RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882, 085211526455. E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

DAFTAR BLANKO “ RAWAT JALAN ”

NO URUTUAN BLANKO YANG MENGISI
1 Biaya rawat jalan Ingat paket  SIM RS
BPJS  Setiap Habis pasien konsul di hitung
 Konsul Dokter biayanya
 Tindakan: infus,resusitasi  Harus mengetahui harga paket BPJS
 USG
 Laboratorium
 Radiologi
 Harga Obat
2 RINGKASAN PENYAKIT RAWAT DOKTER YANG MEMERIKSA
JALAN
3 ASEMSMENT AWAL RAWAT JALAN PERAWAT
4 CPPT RAWAT JALAN DOKTER UMUM + SPESIALIS
5 PEMERIKSAAN PENUNJANG BLANKO DARI LABORATORIUM + USG +RADIOLOGI
6 RESUME MEDIK RAWAT JALAN DOKTER UMUM/SPESIALIS
7 SURAT BUKTI PELAYANAN BIDAN, PERAWAT & DOKTER UMUM
KESEHATAN
8 Pemulangan status pasien rawat Perawat / Bidan yang mendampingi konsul
jalan ke rumah Dokter
 Melihat kelengkapan
status
 Biaya pasien rawat jalan
yang meliputi konsul
dokter, tindakan,
laboratrium, USG,
radiologi, Harga resep
dokter (obat)

BANGKINANG 19 JANUARI 2019

I. DISEPAKTIN BALNKO RAWAT JALAN RSIA HSUADA BUNDA

1. DOKTER SPESIALIS : dr RAHAYU Sp. A DAN dr ARVAN Sp.OG
2. DOKTER UMUM : dr WIRDA
3. REKAM MEDIK : a. SUNARMI Amd. PK
b. SARTIKA ANASTASIA SKM
c. ALVIS SHAHRIN Amd.Gz
4. PETUGAS APOTEK : DETI ERMITA AMF
5. AHLI GIZI : NISSYA SHALEHAH S.Gz
6. PERAWAT & BIDAN : a. NUR ASIA
b. MIRA DANIATI
c. ARSY
d. DESI
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882, 085211526455. E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

e. FINI
f. LENNY
g. SERRA
h. WIDIA
i. HAMDA
j. JILLI
7. TEKNOLOGI INFORMASI : ROBY LISFI ST

II. DIKETAHUI OLEH DIREKTUR : dr DELFAN SYUKRI

III. DISETUJUI OLEH KETUA YAYASAN : Hj NERFIWARNI SST
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882, 085211526455. E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

DAFTAR BLANKO “ RAWAT INAP ”

NO URUTAN BLANKO YANG MENGISI
1 Biaya rawat Inap Biaya rawat jalan  SIM RS
Ingat paket BPJS  Setiap Hari menghitung biaya perawatan
 Harga Ruangan : Kelas I, II, dan pasien
III  Merekapitulasi dan memberikan info ke
 Visite Dokter + Konsul Dokter ruangan tentang jumlah biaya yang
 Tindakan: infus,resusitasi sudah terpakai
 USG
 Laboratorium
 Radiologi
 Harga Obat
2 TRIASE DI UGD DOKTER UMUM + PERAWAT
3 PASIEN DI POLI KLINIK SPESIALIS DOKTER SPESIALIS
OBGYN DAN ANAK
4 ASESMENT AWAL RAWAT INAP 1. DOKER UMUM / JAGA + PERAWAT
2. DOKTER SPESIALIS
5 PERSETUJUAN UMUM DOKTER UMUM (UGD)
(GENERAL CONSENT)
6 LEMBAR KONSULTASI PASIEN DIRAWAT 1. DOKTER UMUM TELPON DPJP (SBAR)
2. DOKTER SPESIALIS (DI POLI KLINIK
SPESIALIS)
7 RESIKO JATUH + PEMASANGAN GELANG 1. DOKTER UMUM + SEPSIALIS
IDENTITAS + STIKER (MERAH, KUNING, MENENTUKAN RESIKO JATUH(KUNING).
ABU-ABU, UNGU ) ALERGI (MERAH), MENOLAK RESUSITASI
(UNGU), TIDAK ADA IDENTITAS (ABU-
ABU), MENINGGAL (HITAM)
2. PERAWAT : MEMASANG GELANG
IDENTITAS, LAKI-LAKI (BIRU),
PEREMPUAN (MERAH JAMBU) DAN
MEMBERIKAN STIKER (KUNING, MERAH,
UNGU, ABU-ABU, HITAM)
8 PENGANTAR RAWAT INAP 1. DOKTER UMUM
2. PERAWAT UGD
3. PERAWAT RUANGAN YANG MENERIMA
4. KELUARGA PASIEN
9 PASIEN DIANTAR KE RUANG PETUGAS KHUSUS PENGANTAR PASIEN
RAWAT INAP
10 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN MEMBUAT SOAP PASIEN SETIAP HARI
TERINTERGRASI (CPPT) OLEH PERAWATAN OLEH : 5 PROFESI
5 PROFESI 1. DOKTER SPESIALIS
2. DOKTER UMUM
3. PERAWAT/BIDAN
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882, 085211526455. E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

4. AHLI GIZI
5. APOTEK
11 RINGKASAN RIWAYAT MASUK & KELUAR 1. PETUGAS RM
2. DOKTER UMUM YANG MENERIMA
PASIEN
3. DOKTER SPESIALIS YANG
MEMULANGKAN PASIEN
4. TANDA TANGAN DPJP

12 RESUME MEDIK DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS

13 ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT DAN BIDAN
14 PENGKAJIAN MEDIS ANAK PERAWAT
15 PENGKAJIAN ASUHAN BARU LAHIR BIDAN
16 REKONSILIASI OBAT APOTEK
17 SKRINING GIZI AHLI GIZI
18 FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI YANG DILAKUKAN OLEH : 6 PROFESI
TERINTERGRITAS 1.DOKTER SPESIALIS
2. DOKTER UMUM
3. PERAWAT/BIDAN
4. AHLI GIZI
5. APOTEK
6. RM
19 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
SUHU+VT +PEMBERIAN OBAT (INFUS + PERAWAT + BIDAN RUANGAN
INJEKSI + ORAL ) + PEMASANGAN NGT + PENANGGUNG JAWAB (TJ) KEPALA RUANGAN
CHATETER
20 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT + BIDAN
PESIEN RAWAT INAP TJ KEPALA RUANGAN
21 DAFTAR TILIK RENCANA PEMULANGAN DPJP + DOKTER UMUM + PERAWAT
PASIEN RAWAT INAP
22 RESUME MEDIK PASIEN PULANG 1. REKAM MEDIK : IDENTITAS
2. DOKTER UMUM : S + O
3. DPJP : ASESMENT (A + P ) DAN TANDA
TANGAN
23 HAIs (PPI RUMAH SAKIT) TEAM PPI :
1. IPCN
2. IPCLN
24 PEMBUATAN STICKER PASIEN REKAM MEDIK
25 Pemulangan staus pasien rawat inap ke Kepala Ruangan
rumah  Mengecek kelengkapan status pasien
 Melihat kelengkapan status  Menanyakan + mengecek biaya
 Mengecek biaya rawat inap rawat inap pada kasir melalui SIM RS

BANGKINANG 19 JANUARI 2019

DISEPAKTIN BALNKO RAWAT INAP RSIA HSUADA BUNDA

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882, 085211526455. E-mail : husadabunda.rsia@gmail.com

1. DOKTER SPESIALIS : dr RAHAYU Sp. A DAN dr ARVAN Sp.OG

2. DOKTER UMUM : dr WIRDA
3. REKAM MEDIK : a. SUNARMI Amd. PK
b. SARTIKA ANASTASIA SKM
c. ALVIS SHAHRIN Amd.Gz
4. PETUGAS APOTEK : DETI ERMITA AMF
5. AHLI GIZI : NISSYA SHALEHAH S.Gz
6. PERAWAT & BIDAN : a. NUR ASIA
b. MIRA DANIATI
c. ARSY
d. DESI
e. FINI
f. LENNY
g. SERRA
h. WIDIA
i. HAMDA
j. JILLI
7. TEKNOLOGI INFORMASI : ROBY LISFI ST

IV. DIKETAHUI OLEH DIREKTUR : dr DELFAN SYUKRI

V. DISETUJUI OLEH KETUA YAYASAN : Hj NERFIWARNI SST