UNIVERSITAS SETIA BUDI No.

Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

CHECKLIST PERSYARATAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

NO NAMA BERKAS KETERANGAN

A. BERKAS YANG DISERAHKAN DI TATA USAHA WAKTU PENDAFTARAN
1 Foto copy kartu mahasiswa 1 lembar
2 Formulir pendaftaran ujian proposal (Blanko F4-1)
3 Surat permohonan ujian proposal (Blanko F4-2)
4 Foto copy KRS bukti memprogram mata kuliah proposal
5 Foto copy lembar konsultasi (minimal 8x konsultasi pembimbing)
6 Berita acara bimbingan proposal skripsi rangkap 2
7 Naskah proposal skripsi yang siap diujikan (1 eksemplar)
8 Bukti cetak pendaftaran dari SISTA
9 Intisari atau abstrak proposal (1 lembar) format bebas
B. BERKAS YANG DIBAWA SAAT UJIAN PROPOSAL
1 Surat tugas sebagai penguji
2 Form berita acara ujian rangkap 5 (yang sudah terisi lengkap)
3 Form nilai ujian rangkap 3 (sudah ditulis nama penguji)
4 Lembar ralat rangkap 3 (sudah ditulis nama penguji)
C. BERKAS A DAN B DISERAHKAN KE PENGUJI DALAM MAP MERAH SAAT UJIAN
D. NASKAH PROPOSAL DISERAHKAN KEPADA PENGUJI MAKSIMAL 3 HARI
SEBELUM UJIAN.

Blanko F4-1

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN PROPOSAL

NAMA : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
JUDUL PROPOSAL : …………………………………………………………
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

………………………………………………...............
………………………………………………………….
.…………………………………………………………
.…………………………………………………………
BIDANG MINAT : FARMASI KLINIK DAN KOMUNITAS/
TEKNOLOGI FARMASI/ BIOLOGI FARMASI/
KIMIA FARMASI*
PEMBIMBING UTAMA : …………………………………………………………
PEMBIMBING PENDAMPING : …………………………………………………………
RENCANA PELAKSANAAN UJIAN : TAHAP I/ TAHAP II* (sudah disetujui pembimbing)

Surakarta, ……………….............
Pemohon

…………………………………..

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih salah satu

Blanko F4-2
Hal : Permohonan Ujian Proposal

Kepada : Yth. Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Setia Budi
Di Surakarta

Dengan Hormat,
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Bersama ini, saya mahasiswa S-1 Farmasi yang sedang menyelesaikan Proposal Skripsi di Fakultas
Farmasi Universitas Setia Budi:

NAMA : …………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………
JUDUL PROPOSAL : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk dilaksanakan ujian proposal skripsi terhadap naskah proposal skripsi
saya dengan judul seperti tersebut di atas.
Sebagai kelengkapan administrasi, saya lampirkan :
1. Naskah proposal
2. Foto copy lembar konsultasi
3. Berita acara pembimbingan proposal
4. Bukti registrasi mata kuliah proposal

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, ……………………….
Mengetahui, Mahasiswa Pemohon
Pembimbing I Pembimbing II

………………….. ………………….. ………………………..

BERITA ACARA UJIAN PROPOSAL
PROGRAM STUDI S1 FARMASI
TAHUN AKADEMIK 20.. / 20..

Berdasarkan kurikulum yang berlaku di Program Studi S-1 Farmasi Fakultas Farmasi Universitas
Setia Budi, bahwa pada hari ………….. tanggal ……………….. telah dilaksanakan ujian proposal
bagi mahasiswa :

NAMA : …………………………………………………………………………………
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

NIM : …………………………………………………………………………………
JUDUL PROPOSAL : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Oleh dosen penguji di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………
NIP/NIS : ………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………
NIP/NIS : ………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………

3. Nama : ………………………………………………
NIP/NIS : ………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………

Adapun dari hasil ujian proposal tersebut, mahasiswa dinyatakan ………………….. dengan nilai
………... (huruf) atau …………. (angka 0-100).

Demikian berita acara ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Penguji,

……………………….
NIP/ NIS:
Catatan :
Berita acara ujian proposal dibuat rangkap 5
FORM NILAI UJIAN PROPOSAL

Nama : …………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………
Judul Proposal: …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tanggal Ujian : …………………………………………………………………………………
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Pedoman Penilaian :
No. Aspek Bobot Nilai Bobot x Nilai
1 Sistematika Penulisan 2
2 Substansi Proposal 3
3 Penyajian Lisan 2
4 Tanya Jawab 3
Permasalahan
Total 10

Nilai :
∑ (bobot x nilai) =
∑ bobot

Keterangan Surakarta, ……………………

1. Lulus, dengan nilai: Penguji,
A = 85 – 100
B = 70 – 84
C = 60 – 69
2. Tidak Lulus,
Dan mengulang dengan nilai: …………………………………
D = 1 – 59
E=0

Catatan :
Form nilai ujian proposal dibuat rangkap 3
LEMBAR REVISI PROPOSAL

NAMA : …………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………
TANGGAL UJIAN : …………………………………………………………………………………
PEMBIMBING : …………………………………………………………………………………

NO HALAMAN TERTULIS SEHARUSNYA

 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Surakarta, ………………………
Penguji,

…………………….....................

Catatan :
Lembar revisi proposal dibuat rangkap 3
Setelah pelaksanaan ujian proposal, lembar ralat dan
naskah proposal diserahkan ke mahasiswa yang
bersangkutan
BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL

1. Nama mahasiswa : ……………………………………………………………………….

2. NIM : ……………………………………………………………………….
3. Jurusan : ……………………………………………………………………….
4. Program Studi : ……………………………………………………………………….
5. Tanggal Mengajukan Judul : ……………………………………………………………………….
6. Judul Skripsi : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
7. Pembimbing I : ……………………………………………………………………….
8. Pembimbing II : ……………………………………………………………………….
9. Daftar Konsultasi :
Tanggal Paraf Pembimbing Keterangan*
I II
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

10. Tanggal Selesai Penulisan Proposal : ……………………………………………………………………….

11. Tanggal Selesai Bimbingan : ……………………………………………………………………….

Surakarta, ………………………
Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping

…………………………….. …………………………………
NIP/NIS: ………………….. NIP/NIS: ………………………

Catatan : Berita acara pembimbingan proposal dibuat rangkap 4, serahkan ke pembimbing 1lembar
* diisi dengan kegiatan pembimbingan

Blanko F6

PERSETUJUAN PERUBAHAN JUDUL PROPOSAL

Kami menyetujui perubahan judul proposal bagi mahasiswa :

NAMA : …………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………
JUDUL AWAL : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
JUDUL AKHIR : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Surakarta, ……………………….
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

…………………………………. ………………………………….