No. Dok. : F-PBM-27 Tgl. Berlaku : 13 Desember 2010 No. Rev.

: 00
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 Fax. 0711-355918
Website : www.polisriwijaya.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id
BERITA ACARA VERIFIKASI SOAL UJIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ………………
2. ………………
3. ………………
4. ………………
5. ………………

Menyatakan pada hari ini, …………… tanggal ……. bulan ………………… tahun ……….. telah
dilakukan verifikasi Soal Ujian Mata Kuliah,
Nama Mata Kuliah :
Kode :
Semester :
Kelas :
Tahun Akademik :
Ujian : Tengah Semester/Akhir Semester *)
Dosen Pengampu/Penguji :

Setelah melakukan kajian terhadap soal yang disampaikan, bahwa soal yang diujikan **):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan:
Soal Ujian tersebut sesuai/tidak sesuai *) dengan Satuan Acara Perkuliahan/Silabus/Pedoman Umum
Pembuatan Soal Ujian.

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan bila perlu kami bersedia
memberikan kesaksian atas kebenarannya.

Palembang, ……………………………
Ketua,

(………………………………)

*) coret yang tidak perlu

**) jelaskan ketidaksesuaian yang ditemukan dari hasil kajian terhadap soal ujian.