KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id

FORM 3A

FORMULIR PENDAFTARAN SEMINAR HASIL PKL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ketua kelompok PKL :

Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….
Dengan anggota PKL
Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………………….

Judul PKL : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….....…….
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………
Dengan Dosen Pembimbing PKL :
Nama : …………………………………………………………….
NIP/NIK : ……………………….……………………….……………
dengan ini mengajukan pendaftaran Seminar Hasil Praktek Kerja Lapang :
1. Naskah Seminar Hasil Praktek Kerja Lapang yang akan diseminarkan.
2. Salinan (fotokopi) lembar konsultasi Praktek Kerja Lapang dengan dosen pembimbing
(minimal 4 kali konsultasi).

Malang, ……/……………….…/20......

………………………………………...... ……………………………………………
NIM. …………………………………….. NIP/NIK. ………………………………..
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id

FORM 3B

DAFTAR HADIR SEMINAR PKL

Judul PKL : …………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………….
NIM : …………………………………….
No. NIM NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan : 1. Minimal peserta yang menghadiri seminar PKL adalah 20 orang (yang berencana melakukan PKL pada
semester berikutnya)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id
2. Daftar hadir peserta seminar PKL dibutuhkan oleh masing – masing mahasiswa yang melaksanakan PKL,
bukan untuk kelompok.

FORM 3C

KARTU SARAN / REVISI

NAMA : .....................................................................................................................
NIM : .....................................................................................................................
PROGRAM STUDI : .....................................................................................................................
JUDUL PKL : .....................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

NO. HALAMAN KETERANGAN / SARAN

Malang, ……/……………….…/20......

………………………………………......
NIP/NIK. ………………………………..

KETERANGAN :
1. DIISI OLEH DOSEN PENGUJI SEMINAR PKL (SELAIN DOSEN PEMBIMBING)
2. REVISI HARUS SELESAI PALING LAMBAT 1 (SATU) BULAN
3. KARTU INI DITUJUKAN KEPADA DOSEN YBS. PADA SAAT KONSULTASI REVISI UNTUK
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id
PERSETUJUAN / ACC REVISI.

FORM 3D

BERITA ACARA DAN PENILAIAN SEMINAR HASIL PKL

Pada hari ini : ………….., tanggal …….. bulan ………………… tahun 20…... telah diselenggarakan
ujian PKL di ruang ……….., Fakultas Ilmu Komputer Universitas Brawijaya Malang, untuk saudara:

Nama : ………………………………………………………………..….

NIM : …………………………………….

Judul PKL : …………………………………………………………………………………………….…

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….
Hasil penilaian dari mahasiswa yang bersangkutan sebagai berikut :

Kriteria Penilaian Nilai (0 – 100) Bobot Nilai Nilai x Bobot

a. Kemampuan Oral dalam ......................... 0.05 .........................

Presentasi.

b. Manajemen Waktu
Presentasi ......................... 0.05 .........................

c. Kualitas argumen (Akurasi ......................... .........................

0.1
jawaban, sikap dalam
menjawab, dan
pengetahuan
komprehensif)

Total ...............................
.
Keterangan : 1. Diisi oleh dosen penguji seminar PKL
2. Dokumen Penilaian dan Berita Acara Seminar PKL dilakukan untuk masing – masing mahasiswa, bukan
kelompok
Malang, ……/……………….…/20......
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id
………………………………………......
NIP/NIK. ………………………………..
Nomor :
FORM 3E
Lampiran :
Hal : Pengajuan Perpanjangan Masa Pelaporan PKL

Kepada Yth. Ketua Jurusan Sistem Informasi

Fakultas Ilmu Komputer
Universitas Brawijaya
Malang

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan masa Pelaporan PKL dari mahasiswa
dengan data sebagai berikut:
Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ………………………………………
Program Studi : …………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk perpanjangan masa pelaporan PKL selama ……………..…

(maksimal perpanjangan 1 bulan). Permohonan Perpanjangan masa pelaporan PKL
dikarenakan…………………………………………................................................................................
.............................................................................................................................................................
Demikian permohonan kami atas perhatian dan perkenaannya kami sampaikan terima kasih.

Malang, ……./……………………./20….
Menyetujui
Dosen Pembimbing, Mahasiswa,

…………………………………………… ……………………………………………
NIP/NIK. NIM.

Mengetahui, Mengetahui,

Ketua Jurusan Sistem Informasi Ketua Program Studi Sistem Informasi,

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id
Herman Tolle, Dr. Eng., S.T, M.T
NIP. 19740823 200012 1 001 XXX
NIP. XXX

FORM 3F

Form Penilaian Dosen Pembimbing PKL

Pada hari ini : ………….., tanggal …….. bulan ………………… tahun 20…... telah diselenggarakan
ujian PKL di ruang ……….., Fakultas Ilmu Komputer Universitas Brawijaya Malang, untuk saudara:

Nama : ………………………………………………………………..….

NIM : …………………………………….

Judul PKL : …………………………………………………………………………………………….…

………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………...

Setelah melakukan seminar PKL tersebut maka penilaian dari mahasiswa yang bersangkutan

sebagai berikut :

Kriteria Penilaian Nilai (0 – 100) Bobot Nilai Nilai x Bobot

a. Kehadiran, Etika ......................... 0.05 .........................

Akademik

b. Kerjasama Tim ......................... 0.05 .........................

c. Pengetahuan
komprehensif (teori dan
......................... 0.1 .........................
praktik)

d. Laporan ......................... 0.1 .........................

Total ...............................
.

Catatan :
Saran
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER
JURUSAN SISTEM INFORMASI
PROGRAM STUDI SISTEM INFORMASI
JL. Veteran No.8, Malang, 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-577911; Fax : +62-341-577911
http://filkom.ub.ac.id E-mail : filkom@ub.ac.id
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Malang, ……/……………….…/20......
Dosen Pembimbing

………………………………………......
NIP/NIK. ………………………………..