KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN

TEKNOLOGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
JURUSAN PSIKOLOGI
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. (0341) 575755; Fax (0341) 570038
Website : www.fisip.ub.ac.id, http://www.psikologi.ub.ac.id, Email : fisip@ub.ac.id, psikologi@ub.ac.id

PKM 02
PENGAJUAN SURAT IZIN PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa Program Studi S1 Psikologi Fakultas Ilmu Sosial
dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya Malang. Setelah melakukan konsultasi dan memperoleh
persetujuan dari Dosen Pembimbing Mata Kuliah Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM),
mengajukan permohonan untuk dibuatkan Surat Izin Pengabdian Kepada Masyarakat atas:

Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Alamat Mahasiswa : .........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telp. Mahasiswa :........................................
Nama Lokasi/Institusi PKM : .........................................................................................................
Alamat Lokasi/Lokasi PKM : .........................................................................................................
............................................... /No. Telp. : ......................................
Judul PKM : .........................................................................................................
...........................................................................................................
Lama Waktu PKM : .........................................................................................................

Malang, ................................................

Pemohon,

............................................................
NIM.

Jaminan Mutu Psikologi UB | September 2020