KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

LEMBAGA PENELITIAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DAN
PENJAMINAN MUTU
Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Telp/Fax : (0422) 22559, 270059. Website:http://unsulbar.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : .....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Fakultas : ....................................................................................
Jurusan/ Semester : ....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

MENYATAKAN
1. Bersedia melaksanakan KKN sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia
P2KKN;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta
peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada
Masyarakat Universitas Sulawesi Barat, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya
dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan buku
pedoman dan peraturan Tata tertib KKN Universitas Sulawesi Barat yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan : berbicara, mempengaruhi,
bertindak dalam politik praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang
mencemarkan nama baik Universitas Sulawesi Barat;
4. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau
melakukan kegiatan politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sanksi
dari Universitas Sulawesi Barat dan atau berwajib sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Majene, 202...
Yang membuat penyataan,
Foto

3x4

(.............................................)
NIM. ....................................