KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI WALISONGO SEMARANG

FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Prof. Dr. Hamka Km 2 (024) 7601295 Fax. 7615387 Semarang 50185
Website: www.fitk.walisongo.ac.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIM : .........................................................................................................
Program Studi : .........................................................................................................
Fakultas : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
No. Hp : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa, bekerja dan atau
berada dalam ikatan dinas dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya
terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Semarang, .............................
Mengetahui,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Pembuat pernyataan
dan Kerjasama

Prof. Dr. H. Muslih, M.A. Nama Mahasiswa

NIP. 19690813 199603 1003 NIM.