SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................
NIM : .................................................................................
Program Studi : .................................................................................
Fakultas : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Mengajukan dispensasi waktu pembayaran biaya pendaftaran KKN paling lambat
tanggal…… Desember 2017 jam 14:00 WIB.
2. Jika sampai dengan waktu tersebut saya belum melakukan pembayaran, PPKKN
dapat menghapus pendaftaran KKN saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan
sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Jepara, ……..Desember 2017

Mengetahui,
Ketua PPKKN UNISNU Hormat Saya

Drs. Maswan, MM. .………………………………