KELENGKAPAN DAN PERSYARATAN

MENGIKUTI SEMESTER ANTARA (SA)

1. Terdaftar sebagai mahasiswa aktif (dibuktikan dengan bukti pembayaran

SPP/UKT Terakhir) dan tidak sedang dikenakan sanksi atau tidak sedang Cuti

2. Mahasiswa Mendaftar Semester Antara Paling rendah berada pada Semester

Empat.

3. Menyerahkan fotokopi masing masing 1 Rangkap Pada Ketua Jurusan dan

Bendahara. (Kartu Rencana Studi, bukti pembayaran (Kwitansi), Surat
Pernyataan Alasan Memprogramkan Semester Antara dan Surat pernyataan
sedang tidak menjalani Sanksi)

4. Mata Kuliah yang dapat diprogramkan yaitu Mata Kuliah non Praktikum.

5. Mata Kuliah yang diprogramkan adalah Mata Kuliah pengulangan, kecuali bagi
yang memiliki IPK minimal 3,51 dapat memprogram Mata Kuliah baru.

6. Mata Kuliah yang diprogramkan oleh mahasiswa Maksimal 9 SKS.

7. Daftarkan nama di pembukuan Jurusan dan pengambilan nomor blangko

semester antara di Jurusan.
Nomor :

KARTU RENCANA STUDI

SEMESTER ANTARA (SA)
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Tahun: ..................

Nama : NIM:

Jurusan Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

No Telp/Wa:
No Kode MK Nama Mata Kuliah SKS

1.

2.

3.
4.

5.

Jumlah .... SKS

Makassar,...........................2022
Penasihat Akademik (PA), Mahasiswa,

........................................
. ........................................
NIP. NIM.

Mengetahui
Ketua Jurusan Penjaskesrek

Dr. Irvan Sir, M.Kes

NIP 19710503 199702 1 001
 KWITANSI
PEMBAYARAN SEMESTER ANTARA (SA)
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

Nama: NIM:

Jurusan Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

No Tlp/Wa :
Jumlah Mata Kuliah Jumlah SKS
Yang diprogram Yang diprogram

Telah membayar biaya pelaksanaan SA sebesar: Rp. ..............................................................

Terbilang:

Makassar,...................................2022
Yang Menerima,

........................................

Catatan:

- Biaya: Rp 160.000 x 1 SKS

- Mahasiswa, Bendahara, dan
Ketua Jurusan masing-masing 1 rangkap
SURAT PERNYATAAN ALASAN MEMPROGRAMKAN
SEMESTER ANTARA (SA)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Jurusan : .........................................
No Tlp/Wa : .........................................
Menyatakan bahwa, saya memprogramkan SA pada tahun akademik
................................... ini dengan alasan:

 masa studi saya akan berakhir pada semester berikutnya

 agar saya dapat menyelesaikan studi saya pada semester berikutnya
 untuk mempercepat penyelesaian studi saya
Alasan lainnya (sebutkan): ...............................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Demikian alasan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari ternyata terbukti bahwa alasan yang saya nyatakan tidak
benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku
dari ketidakbenaran alasan saya.

Makassar, ......................... 2022

Yang menyatakan,

Materai
.................................................
NIM.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI
SANKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................
NIM : .........................................
Jurusan : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
No Tlp/ Wa : ..........................................
Menyatakan bahwa, sebagai mahasiswa Fakultas Ilmu Keolahragaan
Universitas Negeri Makassar pada saat ini, saya tidak sedang menjalani
sanksi apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila

dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku dari
ketidakbenaran pernyataan saya.

Makassar,................................2022
Yang membuat pernyataan,

MATERAI

.................................................
NIM.