Form 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS PETERNAKAN
Jl. Majapahit 62 Mataram – Telp./Fax: 0370-633603/640592

PENGAJUAN RENCANA PKL

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Peternakan
Fakultas Peternakan Universitas Mataram
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa/Mahasiswi : ............................................................
NIM : ............................................................
Mengajukan rencana PKL dengan topik/judul:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(mak: 20 kata)

Mataram, ..............................................
Pengusul,

(Mahasiswa pengusul)
NIM: B1D........................

Catatan:
1. Formulir ini dilampiri KRS dan Transkrip Akademik (untuk cek persyaratan jumlah SKS
yang sudah ditempuh)
2. Formulir dibuat rangkap 2 (dua):
- Untuk Program Studi Peternakan
- Untuk Mahasiswa yang bersangkutan
 Form 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS PETERNAKAN
Jl. Majapahit 62 Mataram – Telp./Fax: 0370-633603/640592

PERMOHONAN PENGESAHAN PEMBIMBING PKL

Mohon agar:

Tanda Kesediaan
Nama NIP
Tanggal Tanda tangan

Disahkan sebagai Pembimbing PKL dari :

Nama :
NIM :
Program Studi : Peternakan
Judul PKL : ……………………….…………………………………………
……………..……………………………………………………
……………………………..……………………………………
……………………………………………(Maksimum 20 kata)
Sekian dan terima kasih.

Disetujui : Tanggal............................... Mataram, ....................

Program Studi Peternakan Laboratorium ...................................
Ketua, Ketua,

............................................................ ........................................
NIP NIP

Keterangan :
1. Lembar I untuk Ketua Lab
2. Lembar II untuk dosen pembimbing
3. Lembar III untuk mahasiswa yang bersangkutan
4. Lembar IV untuk Program Studi