YAYASAN SAMODRA ILMU CENDIKIA

AKTA PENDIRIAN NO: AHU – AH.01.06 - 933

SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA PONOROGO
AKREDITASI “A”
Jl. Kyai Mojo No. 9B Kauman – Ponorogo, Tlp / Fax : (0352) 486186, Kode Pos 63414
E-mail : smkbimpo@yahoo.com, humas@smkkesehatanbimpo.sch.id
Website : www.smkkesehatanbimpo.sch.id
NSS : 402051117010 NPSN : 20574768

Ponorogo, 10 Maret 2023

Nomor : 422/ 072 /YSIC/SMK KES BIMPO/III/2023 Kepada

Lampira : 1 Draft MoU Yth. Kepala Dinas Sosial
n : Permohonan Penguji/Asessor Eksternal Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa
Hal Timur
Di
Tempat

Dengan hormat,
Berkaitan dengan pelaksanaan Ujian Kompetensi Keahlian (UKK) pada SMK Kesehatan Bakti
Indonesia Medika Ponorogo pada Kompetensi Keahlian Keperawatan Sosial, maka kami bermaksud
mengajukan Permohonan Kepada Dinas Sosial Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur yang Bapak/ Ibu
Pimpin untuk menugaskan 1 (satu) Penguji / Asessor Keperawatan Sosial. Adapun pelaksanaan UKK SMK
Kesehatan Bakti Indonesia Medika Ponorogo sebagai berikut:

Tanggal : 13 – 14 April 2023

Waktu : 08.00 s/d 14.00 WIB
Peserta : 19 Siswa
Lahan Uji : LKS ORSOS Rumah Kasih Sayang Gupak Warak, Krebet, Kecamatan.
Jambon, Kabupaten Ponorogo dibawah Naungan Dinas Sosial Kabupaten
Ponorogo Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, semoga dapat menjadi perhatian dan kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Ponorogo

HERU SUKOCO, S.Pd

NIK 01.11.434
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDIKIA
AKTA PENDIRIAN NO: AHU – AH.01.06 - 933
SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA PONOROGO
AKREDITASI “A”
Jl. Kyai Mojo No. 9B Kauman – Ponorogo, Tlp / Fax : (0352) 486186, Kode Pos 63414
E-mail : smkbimpo@yahoo.com, humas@smkkesehatanbimpo.sch.id
Website : www.smkkesehatanbimpo.sch.id
NSS : 402051117010 NPSN : 20574768

DATA PRIBADI PENGUJI

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Tempat kerja : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Alamat tinggal : ………………………………………………………………………………..
No telp : ………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………..
Riwayat Pendidikan : SD : ........................................ lulus tahun ........................
SMP : ........................................ lulus tahun .........................
SMA : ....................................... lulus tahun ........................
D3 : ........................................ lulus tahun .........................
S1 : ........................................ lulus tahun ........................
Pengalaman kerja : ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat sebenar – benarnya.

Ponorogo, 2023
Penguji

........................................................
 YAYASAN SAMODRA ILMU CENDIKIA
AKTA PENDIRIAN NO: AHU – AH.01.06 - 933
SMK KESEHATAN BAKTI INDONESIA MEDIKA PONOROGO
AKREDITASI “A”
Jl. Kyai Mojo No. 9B Kauman – Ponorogo, Tlp / Fax : (0352) 486186, Kode Pos 63414
E-mail : smkbimpo@yahoo.com, humas@smkkesehatanbimpo.sch.id
Website : www.smkkesehatanbimpo.sch.id
NSS : 402051117010 NPSN : 20574768

SURAT PERNYATAAN
KETIDAKBERPIHAKAN DAN MEMEGANG RAHASIA
SEBAGAI PENGUJI

Yang bertanda tangan dibawah Ini :

Nama Penguji : ...............................................................................................
Unit kerja : ..............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................
No Telp / Email : ...................................... / ......................................................

Sehubungan dengan tugas saya sebagai penguji di SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Ponorogo
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya aka melaksanakan assesmen dengan sebaik – baiknya dan tidak berpihak pada pihak
manapun untuk menghindari konflik kepentingan.
2. Bahwa saya akan memegang kerahasiaan hasil assesmen yang dilaksanakan oleh SMK Kesehatan Bakti
Indonesia Medika Ponorogo kecuali kepada pihak yang berwenang dan atas seijin SMK Kesehatan Bakti
Indonesia Medika Ponorogo.
Apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia bertanggunmg jawab dan menerima
sanksi sesuai ketentuan yang telah ditetapkan oleh SMK Kesehatan Bakti Indonesia Medika Ponorogo
Demikian pernyataan kerahasiaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan apapun.

Ponorogo, 2023
Penguji

........................................................