Nomor : 421.

3 /069/PONPES-IBDR/VIII/TAS
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan Gebyar Vaksinasi Jawa Barat

Kepada Ykh.
Seluruh Orangtua/Wali Santri
PPTQ Ibadurrohman Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Syukur Alhamdulillah, segala puji hanyalah milik Allah Robb sekalian alam yang
memberikan hidayah kepada kita untuk menapaki jalan dakwah dan tarbiyah. Sholawat
dan salam semoga tetap terlimpah kepada sang murobbi kita Nabi Muhammad SAW.

Berdasarkan surat dari kantor Wilayah Kementrian Agama Prov. Jawa Barat
nomor B-7110/Kw.10.1/III-3/PP.00.7/08/2021 tentang Kegiatan Gebyar
Vaksinasi di Jawa Barat, dan alhamdulillah PPTQ Ibadurrohman ditunjuk
sebagai salah satu Ponpes penerima kegiatan tersebut. Berkaitam dengan hal
tersebut diatas, bersama ini disampaikan kepada Bapak/Ibu orang tua santri
PPTQ Ibadurrohman beberapa hal untuk kegiatan tersebut :

1. Pelaksanaan akan dilaksanakan pada Sabtu, 28 Agustus 2021 bertempat

di PPTQ Ibadurrohman;
2. Berdasarkan data via google form sebelumnya ada 247 orang tua yang
mengisi dan mengizinkan putra/i nya untuk divaksin;
3. Jenis vaksin yang akan diberikan adalah vaksin sinovac;
4. Surat pernyataan izin orang tua. (terlampir).

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Kami mohon perhatian dan kerja
samanya, beriring doa dan permohonan kepada Allah SWT agar melindungi kita dan
segenap kaum muslimin dari segala penyakit dan mara bahaya.
Wassalammu’alaikumWr.Wb

Tasikmalaya, 26 Agustus 2021

Direktur PPTQ Ibadurrohman

AGUS SUGIARTO, S.Pd., MM.

 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA UNTUK DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :.............................................................

TTL :.............................................................

Pekerjaan :.............................................................

Agama :.............................................................

No HP :.............................................................

Alamat :.............................................................

.............................................................

selaku orang tua/wali santri PPTQ Ibadurrohman :

Nama :.............................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas :.............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali santri tersebut diatas

mengizinkan/tidak mengizinkan* untuk divaksin dan akan menyerahkan bukti foto copy (kartu

vaksin/sertifikat vaksin) dikemudian hari jika diminta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan rasa tanggung jawab sebagai

ikhtiar manusiawi kita seraya bertawakkal kepada Alloh SWT.

………….…………………. . . . . . . Agustus 2021

(.......................................)

*) coret salah satu