Padang, 2022

Perihal : Permohonan Perpanjangan STRTTK

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Barat
di
Padang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
tenteng Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data – data sebagai berikut :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Lulusan : ……………………………………………………………
Tahun lulusan : ……………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………
Nama sarana : ……………………………………………………………
Alamat sarana : ……………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………
Email : ……………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi ijasah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi / Asisten Apoteker;
b. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
d. Surat Rekomendasi dari Pengurus Daerah PAFI Sumatera Barat
e. Pas foto terbaru berwarna latar belakang Hijau ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan
ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar
f. Melampirkan STRTTK asli
g. Foto copy KTP

Demikianlah, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

…………………………
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN AKAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN ETIKA KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Lulusan : ……………………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersungguh – sungguh mematuhi peraturan dengan melaksanakan etika profesi serta
ketentuan organisasi PAFI ( Persatuan Ahli Farmasi Indonesia )
2. Saya akan bersungguh – sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar anggota PAFI
berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian
3. Saya akan bersungguh – sungguh turut membangun, membina, dan mengembangkan kompetensi
4. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Payakumbuh, …………………………………
Yang menyatakan

…….………………………