STRTTK

MOHON DIISI LENGKAP JANGAN ADA YANG KOSONG

Perihal ; Permohonan Rekomendasi perpanjangan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian ( STRTTK )

K e p a d a Yth
Ketua PD. PAFI Kal sel
Sekretariat : Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Permai No. 55 RT.34 Banjarmasin
Di-
Kalimantan Selatan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap dengan gelar : .................................................

Tempat / Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Rumah (sesuai KTP)
Telp./HP/WA
Nomor KTAN
: .................................................
: .................................................
: .................................................................. / Tahun Lulus : ..............
: ....................................................( KTP diluar Kalsel harus ada Surat
Keterangan Domisili dari Disdukcapil Setempat .
:.....................
:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan REKOMENDASI PAFI Surat Tanda
Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai dengan Permenkes RI. No.31 Tahum 2016
tentang Registrasi,izin Praktik dan Ijin Kerka Tenaga Teknis Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Pengantar dari ketua PC PAFI setempat ( Wajib Ada )

b. Fotocopi Kartu Tanda Anggota Nasional ( KTAN ) PAFI
c. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
d. Surat Pernyataan Memenuhi Pernyataan perundang undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
e. Fotocopi STRTTK lama
f. Fotocopi SIPTTK yang masih berlaku
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku
h. Pas Photo berwarna 3X4 sebanyak 2 (satu) lembar latar belakang merah
i. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (SERKOM) yang masih berlaku (minimal 1 Tahun)
j. Naskah Sumpah / Janji ( WAJIB ADA )

Demikian atas perkenannya kami ucapkan terima kasih .-

..........................,............ 2023

Hormat pemohon,

......................................

Catatan :
1. Berkas yang sudah lengkap diserahkan/ dikirimkan ke sekretariat PD.PAFI KASEL Jl.Sultan Adam
Komp.Mandiri Permai No.55 RT. 34 Banjarmasin
2. Berkas yang TIDAK LENGKAP tidak dapat diterima
3. Cek kelengkapan berkas baru diserahkan
4. Fasfotonya dibelakang harus diberi nama
5. Pengajuan permohonan perpanjangan STRTTK Diajukan secara online ke KTKI
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN ETIKA
KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tgl lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan : D3 Farmasi /S1 Farmasi (Nama Perguruan Tinggi)....................................
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Telpon HP / WA : .................................................

Dengan ini menyatakan dengan sepenuh hati :

1. Selalu patuh pada perundang-undangan tentang kefarmasian
2. Taat dan patuh melaksanakan etika kefarmasian.
3. Selalu menjaga profesionalitas dan mengutamakan kepentingan masyarakat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dibaca dan dipahami serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan pelanggaran yang saya lakukan.

...............................................
Saya yang membuat pernyataan,

Materai 10 ribu

( ............................................... )