FORMULIR SURAT PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN PERNAH TERDAFTAR SEBAGAI

MAHASISWA PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LANJUT
POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

Lampiran : 1 (Berkas)
Hal : Permohanan Surat Keterangan pernah Terdaftar sebagai mahasiswa
Rekognisi Pembelajaran Lanjut (RPL) di Poltekkes Kemenkes
Gorontalo.

Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Gorontalo
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Biodata

Nama : ........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................
Instansi Pekerjaan : ........................................................................

Alamat ( sesuai KTP)

Kelurahan : ........................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kota : ........................................................................
Nomor Telepon : ........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan surat keterangan

Telah menyelesaikan pendidikan Rekognisi Pembelajaran Lanjut (RPL) di
Poltekkes Kemenkes Gorontalo pada tahun ………./ Dan dinyatakan lulus pada
tahun
………/………
Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, …………………..
Hormat Saya

.........................................................

Keterangan :
Isilah Form. Surat keterangan sesuai Biodata anda, dengan lampiran Foto Copy
Ijazah, Transkrip nilai dan KTP.
selanjutnya silahkan Masukan Berkas ke Bagian Umum Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
 FORMULIR SURAT PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI SERTIFIKAT PKKMB/PTR
POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

Lampiran : 1 (Berkas)
Hal : Permohanan Surat Keterangan Telah mengikuti dan dinyatakan
lulus dalam kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa
Baru
(PKKMB) / Penerimaan Tamu Racana (PTR) Poltekkes Kemenkes Gorontalo.

Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Gorontalo
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Biodata

Nama : ........................................................................
NIM : ........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................

Alamat ( sesuai KTP)

Kelurahan : ........................................................................
Kecamatan : ........................................................................
Kota : ........................................................................
Nomor Telepon : ........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan surat keterangan

Telah mengikuti dan dinyatakan Lulus dalam kegiatan :

Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB)

Penerimaan Tamu Racana (PTR)

Pada tahun ………./……….

Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, …………………..
Hormat Saya

.........................................................

Biodata anda, dengan lampiran Foto Copy Mahasiswa: Kartu Mahasiswa, Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Alumni: Ijazah, KTP, Su
s ke Bagian Umum Poltekkes Kemenkes Gorontalo.
 FORMULIR SURAT PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH MAHASISWA
POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Gorontalo
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Biodata

Nama : ........................................................................
NIM : ........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................
Tingkat / Semester : ........................................................................
Program Studi :
Diploma III Keperawatan Diploma III Farmasi

Diploma III Kebidanan Sarjana Terapan Sanitasi Lingkungan

Diploma III Gizi Sarjana Terapan Gizi & Dietetika

Alamat...............................................................................................................( sesuai KTP )

No. Handphone : ........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan surat keterangan Aktif Kuliah
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Gorontalo untuk Keperluan…………………………….
…………………………………………………………………………….. (di isi lengkap)
Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Gorontalo, 2021

PembimbingAkademik (PA) Pemohon
`
 FORMULIR SURAT PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

Yth.
Direktur Poltekkes Kemenkes Gorontalo
di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Biodata

Nama : ........................................................................
NIM : ........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................
Tingkat / Semester : ........................................................................
Program Studi :
Diploma III Keperawatan Diploma III Farmasi

Diploma III Kebidanan Sarjana Terapan Sanitasi Lingkungan

Diploma III Gizi Sarjana Terapan Gizi & Dietetika

Alamat...............................................................................................................( sesuai KTP )

No. Handphone : ........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan surat Keterangan Benar Benar
Tidak Sedang Menerima Beasiswa Dari Institusi Poltekkes Kemenkes Gorontalo untuk
Keperluan…....................................................................................................(di isi lengkap)
Demikian Surat Permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, …………………..
Hormat Saya

.........................................................