(diisi oleh sekretariat)

KULIAH KERJA DAKWAH (KKD) ANGKATAN XVII

Pasfoto
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO terbaru
FORMULIR PENDAFTARAN 3x4 cm
(diisi dengan huruf kapital )
I. DATA DIRI
a.Nama lengkap :

b.Jenis Kelamin : (1. Laki-laki 2. Perempuan) *

c.Agama : (1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya) *

d.Tempat/Tanggal Lahir:

e. Alamat Sekarang : :

f. Kode Pos : :

g .Telepon/HP :

h. Status Perkawinan : (1. Kawin 2. Belum Kawin ) *

I. Nomor Induk Mahasiswa :

J. Penyakit yang diderita : Gol Darah :

K. Alamat Domisili :

L. Ukuran Baju :

M. Program : (1. Reguler 2. Non Reguler ) *

II. KELUARGA
a. Nama Ayah/Wali: Usia : tahun

b. Telepon/ Hp :

c.Nama Ibu : Usia : tahun

d.Jumlah Saudara : orang Anak ke :

III. FAKULTAS/PROGRAM STUDI

a. Fakultas :

b. Program Studi :

................................., .............................................

....................................................................
Nama Lengkap Pendaftar
CATATAN : *) ISI ANGKA PADA KOLOM YANG DISEDIAKAN