Nomor : Kepada Yth.

:
Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kabupaten Tangerang
Apoteker (SIPA)/Surat Izin Kerja di –
(SIK) Tangerang

Dengan Hormat :

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : ....................................................................
No. STRA : ....................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................
Pendidikan terakhir : ....................................................................
Tempat Praktik/Kerja : ....................................................................
Alamat Praktik Lain ** : 1. ................................................................
2. ................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
Nomor HP : ....................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : ....................................................................
Tgl. Sertifikat Kompetensi : ....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Izasah
3. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan
dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas
produksi atau distribusi/penyalur
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terima kasih.

Tangerang, ............................
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

( .......................................... )
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provonsi Banten di Serang

** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping