Anda di halaman 1dari 2

PERSYARATAN DALAM MENGURUS REKOMENDASI PPNI UNTUK SIPP

No Persyaratan Ada Tidak

1. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI Nasional


2. Surat Permohonan SIPP dari PPNI Kab. Tanah Bumbu
3. Lunasi Iuran PPNI Kab. Tanah Bumbu
Fotocopy ijasah keperawatan (DIII Keperawatan, Profesi Ners dan lain
4.
sebagainya)
Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) atau Surat Keterangan STR masih
5.
dalam proses dari MTKP
Fotocopy Surat Keterangan Bekerja dari Instansi tempat melaksanakan
6.
Praktek Keperawatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik Swasta)
BIODATA
SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : …………………………………………………………………
NIRA PPNI : …………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat rumah : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nama dan alamat praktek : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Nama dan alamat praktek lain: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Telp / Hp : …………………………………………………………………

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT


Nomor Registrasi : …………………………………………………………………
Dikeluarkan oleh : …………………………………………………………………
Tempat & tanggal dikeluarkan : …………………………………………………………………
Berlaku sampai : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) sesuai dengan
pekerjaan kewenangannya sebagai Perawat yang diatur oleh :
1. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Batulicin, ……………………… 2017


Bendahara DPD PPNI Kab. Tanah Bumbu Tertanda,

…………………………………………… …………………………………………..