Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Yth : Kepala Dinas Kesehatan
(SIPB) di Fasilitas Kesehatan Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada ………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir;
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI);
3. Surat Keterangan/Rekomendasi Asli dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan, (Bagi
Pengajuan SIPB di Fasilitas Kesehatan);
4. Foto copy KTP yang masih berlaku;
5. Fotocopy Ijazah Legalisir;
6. Surat Permohonan atau Persetujuan Asli dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesatu (Bagi
Pengajuan SIPB kedua);
7. Foto copy SIPB Kesatu (Bagi Pengajuan SIPB kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Kertas Warna Merah
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Yth : Kepala Dinas Penanaman
(SIPB) di Fasilitas Kesehatan Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) pada ………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) di Fasilitas Kesehatan;
2. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI);
4. Foto copy Surat Keterangan/Rekomendasi dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
(Bagi Pengajuan SIPB di Fasilitas Kesehatan);
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik di Fasilitas Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Bidan;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
8. Foto copy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
11. Foto copy Surat Permohonan atau Persetujuan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Kesatu
(Bagi Pengajuan SIPB kedua);
12. Foto copy SIPB Kesatu (Bagi Pengajuan SIPB kedua);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna
Merah
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT KERJA DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No Telp/HP : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktik sebagai Bidan pada :
1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Bidan I : ……………………………………
Alamat : Jl…………………………………………………………………………
Dsn……………………… RT……………… RW. …………….
Kel/Desa………………… Kecamatan………………………………
Jam Pelayanan : …………………………………………………………………………..

2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Bidan II : ……………………………………

Alamat : Jl…………………………………………………………………………
Dsn……………………… RT……………… RW. …………….
Kel/Desa………………… Kecamatan………………………………
Jam Pelayanan : …………………………………………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………
Lengkap
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktik kebidanan, saya bersedia mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Dalam melakukan praktik kebidanan, saya akan melakukan pekerjaan sebagai bidan
dengan kewenangan melaksanakan asuhan kebidanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. 28 Tahun 2017;
3. Dalam melakukan praktik kebidanan, saya bersedia bekerjasama dengan Puskesmas dalam
membantu pelaksanaan program kesehatan;
4. Tidak mempromosikan, menyediakan dan menjual susu formula untuk bayi dibawah 6
bulan sesuai Peraturan Pemerintah No. 33 Tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu
Eksklusif;
5. Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan sebagaimana
dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

…………………………...