RE

PR

KAB/KOTA : LUMAJANG
PROVINSI : JAWA TIMUR
TAHUN : Januari 2020
Kunjungan
No Nama No Reg Alamat
Baru Ulang

1 2 3 4 5
1 hanifa ranuwurung √
2 adam ledok √
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan:
Kolom 1 : No Urut atau tanggal & bulan Kolom 6
Kolom 2 : Nama Penderita Kolom 7
Kolom 3 : No register (sesuai kartu status) Kolom 8
Kolom 4 : Alamat penderita Kolom 9
Kolom 5 : Pilih salah satu, beri tanda (√) BBP= Batuk Bukan Pneumonia, P=Pn
 REGISTER HARIAN PENDERITA ISPA
PRAKTIK PERAWAT MANDIRI ALFAN CAHYA

Frekuensi
Umum (Th/bln) Gejalla Klasifikasi Tindak Lanjut Antibiotik
Napas/
Batuk /
Sukar
L P Bernapas TDDK BBP P PB R.Jalan Rujuk Ya

6 7 8 9 10 11
28 bln * 24 √ √ √
15 bln * 24 √ √ √

: Umur sesuai kolom jenis kelamin dalam tahun dan bulan Kolom 11 : diisi tanda (√) se
: Beri tanda (+) bila ada salah satu gejala dan (++) bila gejala keduanya ada Kolom 11 : Pilih salah satu k
: Tulis Jumlah napas/menit dan tanda (+) bila ada TDDK Kolom 12 : Pilih salah satu k
: Kolom diisi (√) sesuai klasifikasi Pneumonia Kolom 13 : Beri tanda (√) bi
uk Bukan Pneumonia, P=Pneumonia, PB=Pneumonia Berat Kolom 14 : Beri tanda (√) se
 Antibiotik Kondisi Saat Kunjungan Ulang ISPA ≥ 5 TAHUN)
Ket. Bukan
Pneumoni
Tidak Membaik Tetap Memburuk Pneumoni
a
a
11 12 13 14
√
√

Kolom 11 : diisi tanda (√) sesuai tindakan

Kolom 11 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 12 : Pilih salah satu kolom, beri tanda (√)
Kolom 13 : Beri tanda (√) bila meninggal
Kolom 14 : Beri tanda (√) sesuai klasifikasi
PNEU BUKAN PNEU

< 1 TH 1-4 TH < 1 TH 1-4 TH

L P L P L P L P
L P