LEMBAR VERIFIKASI BERKAS

Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Nama : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Alamat Praktik : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Persyaratan administrasi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26
Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang
keperawatan sebagai berikut :
Dinas
DPMPTSP
Kesehatan
No Persyaratan
Tidak Tidak
Ada Ada
ada ada
1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik
Mandiri;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Wilayah
Puskesmas Setempat (Bagi Pengajuan SIPP Mandiri);
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik di Fasilitas
Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Perawat;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki
Surat Izin Praktik (Fasilitas Kesehatan Pemerintah);
8. Fotocopy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar latar belakang berwarna merah;
11. Pakta Integritas Tenaga Perawat;
12. Foto Tempat dan Ruangan Praktik , Peralatan Praktik/Alat
Kesehatan dan Obat-obatan sesuai dengan ketentuan
peralatan yang berlaku;
13. Foto Denah Ruangan Praktik;
14. Dokumen Kerjasama/MOU Penanganan Limbah Medis/B3;
Catatan :
1. Berkas tidak lengkap, Pemohon sanggup : …………………………………………...
melengkapi sampai dengan tanggal
2. Berkas lengkap tanggal : …………………………………………...
3. Peninjauan lokasi tanggal : …………………………………………...
4. SIPP bisa atau tidak bisa diterbitkan tanggal : …………………………………………...
Dikarenakan : …………………………………………...

Lumajang , ……………………….
Yang Menyerahkan: Petugas Pemeriksa:

…………………………... Siti Nuri Rahmah S, A.Md

Mengetahui,
Kabid Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kasi Pelayanan Perijinan Usaha

WAHYUNING INDRIASIH, S.STP, S.IP, M.Si NUKHI, S.AP

NIP. 19770907 199612 2 001 NIP. 19670610 198703 1 004
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Yth : Kepala Dinas Kesehatan
(SIPP) di Praktik Perawat Mandiri Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl……………………………………………………………………..
Dsn……………… RT………………… RW……………….
Desa/Kel………… Kec………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
2. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
3. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Wilayah Puskesmas Setempat (Bagi
Pengajuan SIPP Mandiri);
4. Foto copy KTP yang masih berlaku;
5. Fotocopy Ijazah Legalisir;
6. Pakta Integritas Tenaga Perawat;
7. Foto Tempat dan Ruangan Praktik , Peralatan Praktik/Alat Kesehatan dan Obat-obatan
sesuai dengan ketentuan peralatan yang berlaku;
8. Foto Denah Ruangan Praktik;
9. Dokumen Kerjasama/MOU Penanganan Limbah Medis/B3;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Kertas Warna Merah
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat Yth : Kepala Dinas Penanaman
(SIPP) di Praktik Perawat Mandiri Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………….
Nomor STR : ……………………………………………………………………….
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl……………………………………………………………………..
Dsn……………… RT………………… RW……………….
Desa/Kel………… Kec………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada …................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan pelaksanaan undang-
undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri;
2. Foto copy STR Perawat yang masih Berlaku dan dilegalisir;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI);
4. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Pimpinan Wilayah Puskesmas Setempat (Bagi
Pengajuan SIPP Mandiri);
5. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik di Fasilitas Kesehatan;
6. Surat Pernyataan Perawat;
7. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
8. Fotocopy Ijazah Legalisir;
9. Foto copy KTP yang masih berlaku;
10. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang
berwarna merah;
11. Pakta Integritas Tenaga Perawat;
12. Foto Tempat dan Ruangan Praktik , Peralatan Praktik/Alat Kesehatan dan Obat-obatan
sesuai dengan ketentuan peralatan yang berlaku;
13. Foto Denah Ruangan Praktik;
14. Dokumen Kerjasama/MOU Penanganan Limbah Medis/B3;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna
Merah
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK
DI FASILITAS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : Jl…………………………………………………………………………………
Dsn…………………………. RT………………… RW………………..
Desa/Kel…………………… Kec………………………………………….
No Telp/HP : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan pekerjaan sebagai Tenaga Keperawatan pada:
1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Perawat I : ……………………………
Alamat : Jl…………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Perawat II : ……………………………

Alamat : Jl…………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Jam Pelayanan Kerja : …………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi dan bersedia
untuk dicabut izin yang telah diterbitkan.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
2. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya akan melakukan pekerjaan sebagai
perawat dengan kewenangan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang peraturan
pelaksanaan undang-undang nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan dan peraturan
dibawahnya;
3. Tindakan medis tidak akan saya lakukan kecuali ada permintaan tertulis dari dokter;
4. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerintah
dalam membantu pelaksanaan program kesehatan;
5. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan
sebagaimana dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 6000

…………………………...