FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK ANGGOTA IDI TASIKMALAYA

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Tasikmalaya
di-
Tempat

Dengan ini, saya : : …………………………………………………………..

Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
Lulusan FK : Dokter Umum FK : ……………….Th ……………….
Spesialis FK : ………………Th. ……………
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………..
NPA IDI : …………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………..
:…………………………………………………………...
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik,
Baru/memperpanjang/pindah SIP * ) yang ke ………….pada pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan ataupun sanksi hukum apapaun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua)
orang Dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan
1. FC KTP
2. Poto Copy STR (lembar salianan disesaikan dengan pengajuan)
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan (untuk dokter spesialis)
5. Surat Keterangan sudah tidak bekerja di alamat lama (pindah)
6. Bukti Transfer
Administrasi
Dr. Spesialis Rp.300.000
Dr. Umum Rp. 100.000
Tf ke Bank Mandiri Syariah Nomor : 7113345677 a.n IDI Cabang Tasikmalaya
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Saksi pertama : Tasikmalaya, …………………...
Nama: ………………………
NPA IDI : ……………………..
Alamat : ………………………
Pemohon
Tanda tangan : ………………………

Saksi kedua :
Nama: ……………………… ………………………………….
NPA IDI : ………………………
Alamat : ………………………
mengetahui
Tanda tangan : ……………………...

*) coret yang tidak perlu Direktur/ Pimpinan

*)saksi, dokter yang paling berdekatan dengan tempet praktek/ untuk dr spesialis saksinya harus
dengan dr spesialis yang sama
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK PGDS

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Tasikmalaya
di-
Tempat

Dengan ini, saya : : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
Lulusan FK : Dokter Umum FK : ……………….Th ……………….
Spesialis FK : ………………Th. ………………
Dr. Umum / Dr. Spesialis …………………………….
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………..
NPA IDI : …………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………..
…………………………………………………………...
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik,
Baru/memperpanjang/pindah SIP * ) pada pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan ataupun sanksi hukum apapaun, yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 (dua) orang Dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan
1. FC KTP
2. Poto Copy STR (lembar STR nya sesuai pengajuan)
3. Surat Keterangan Sehat
4. Surat Rekomendasi dari Perhimpunan (untuk dokter spesialis)
5. Surat Izin Direktur dimana lokasi penempatan
6. Bukti Transfer Pembayaran

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama : Tasikmalaya, …………………...

Nama : ………………………
NPA IDI : ……………………..
Alamat : ……………………… Pemohon

Tanda tangan : ………………………

Saksi kedua :
Nama : ……………………… ………………………………….
NPA IDI : ………………………
Alamat : ………………………

Tanda tangan : ……………………...

*) coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK NON ANGGOTA

Kepada Yth :
Ketua IDI Cabang Tasikmalaya
di-
Tempat

Dengan ini, saya : : …………………………………………………………..

: …………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
Lulusan FK : Dokter Umum FK : ……………….Th ……………….
Spesialis FK : ………………Th. ………………
Dr. Umum / Dr. Spesialis …………………………….
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………..
NPA IDI : …………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………..
…………………………………………………………...

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik,

Baru/memperpanjang/pindah SIP * ) pada pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
2. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
3. Nama sarana kesehatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

Bersama ini saya lampirkan

1. Surat pengantar dari IDI setempat
2. FC KTP
3. Poto Copy STR
4. Fc Ijazah
5. Pas photo 2x3 2 lbr
6. Surat Rekomendasi dari perhimpunan (Dr. Spesialis)
7. Surat persetujuan Atasan langsung (bagi PNS)
8. Bukti Transfer Pembayaran (Dr Spesilais Rp. 1.000.000, Dr. Umum Rp. 500.000)

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama : Tasikmalaya, …………………...

Nama : ………………………
NPA IDI : ……………………..
Alamat : ……………………… Pemohon

Tanda tangan : ………………………

Saksi kedua :
Nama : ……………………… ………………………………….
NPA IDI : ………………………
Alamat : ………………………

Tanda tangan : ……………………...

*) coret yang tidak perlu