FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth
Sejawat Ketua IDI Cabang Sragen
Di Sragen

Dengan ini, saya :

Nama :…………………………………………..……………………
Tempat, tgl lahir :……………………………………………..…………………
Lulusan FK :……………………………………………..…………………
Jenis Praktek :……………………………………………..…………………
NPA IDI :……………………………………………..…………………
No. Sertifikat Kompetensi :………………………………………………………………..
Anggota IDI Cabang :……………………………………………..…………………
Alamat Rumah : ……………………………………………..…………………
No. Telp/HP :……………………………………………..…………………

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, karena saya
bermaksud untuk memohon Surat Ijin Praktek Baru/Perpanjangan SIP/Pindah tempat praktek
*) pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………..……………………….

Alamat :..…………………………………..…………………………
Hari&Jam Praktek :……………………………………..………………………..
2. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………..………………………..
Alamat :……………………………………..……………………….
Hari&Jam Praktek :……………………………………..……………………….
3. Nama Sarana Kesehatan :……………………………………..………………………..
Alamat :……………………………………..……………………….
Hari&Jam Praktek :……………………………………..……………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua)
orang dokter/sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sragen,……………………
Pemohon

……………………………

SAKSI ANGGOTA IDI Cab. Sragen

1.) Saksi Pertama 2.)Saksi Kedua :

Nama : ……………..…………… Nama : ………..…………………….
NPA IDI : ……………..…………… NPA IDI : …………….….…………….
Alamat : ……………..…………… Alamat : ………………..…………….

Tanda Tangan : ……………..…………… Tanda Tangan : ……………………..…