FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN KEDIRI
Wilayah JAWA TIMUR
Sekretariat : RSUD Kab. Kediri JL. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1
Pare - Kediri

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ............
2. Gelar : Depan: . Belakang:
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA)*, Jika WNA, asal negara : ...
5. Agama : .
6. Tempat Lahir : .
7. Tanggal Lahir : .
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )*
9. Nomor Kartu Identitas : .
10. Alamat Korespondensi : .
RT RW . Kelurahan .
Kecamatan
11. Kota/Kabupaten :
12. Provinsi :
13. Kode Pos :
14. Telp Rumah/HP :
15. Email :

II. DATA TEMPAT PRAKTEK

16. Tempat Praktek I
Nama dan Tempat Praktek :
Nomor SIP :
Alamat :

Telp :
17. Tempat Praktek II
Nama dan Tempat Praktek :
Nomor SIP :
Alamat :

Telp :

18. Tempat Praktek III

 Nama dan Tempat Praktek :
Nomor SIP :
Alamat :

Telp :

III. DATA PENDIDIKAN

19. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*
20. Asal Univ. Lulusan dokter umum :
21. Tanggal Ijazah Dokter Umum :
22. Nomor Ijazah Dokter Umum :
23. Asal Univ. Lulusan Dokter Spesialis :
24. Bidang Spesialis :
25. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :
26. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :
27. Nomor STR :
28. Masa Berlaku STR :

IV. DATA PEKERJAAN

29. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*
30. Nama Institusi :
31. Alamat Institusi :

32. Kab/ Kota :
33. Provinsi :
34. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN
35. IDI Wilayah :
36. IDI Cabang :
37. NPA IDI :

Ket: )* Coret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(.) ( Dr. Hermawan Ch, Sp.P) ()

 TTD/Nama Jelas NPA IDI. 1517.23704 TTD/Nama Jelas

Lampiran:

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar

2. Fotokopi KTP 2 lembar
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
6. Fotokopi STR 2 lembar
7. Fotokopi KTA lama 2 lembar