DATA PRIBADI PENILAI 2 PKP- PGSM

Nama Lengkap : …………………………………………..

(Penulisan gelar ditempatkan di belakang nama)
Nama Singkat : …………………………………………..
NIP : …………………………………………..
Jenis Kelamin : ( Pria / Wanita) *)
Tempat/Tgl. Lahir : ………….. / …………………………..
No. Telepon/ HP : ………………… / ……………………….
Email : ……………………………………………
NPWP : ……………………………………………
No. Rekening : ………………………………, Cab……………………………

Perguruan Tinggi Penilai

Perguruan Tinggi : …………………………………..
Bidang Studi : …………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………..
Jenjang Pendidikan : …………………………………..
Gelar : …………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
Golongan : ……………………………………
Jabatan Fungsional : ……………………………………
Institusi : ……………………………………

Mahasiswa yang dinilai

1. Nama/NIM : …………………………/……………….
2. Nama/NIM : …………………………/……………….
3. Nama/NIM : …………………………/……………….
4. Nama/NIM : …………………………/……………….
5. Nama/NIM : …………………………/……………….

……………, ………… 20…

Penilai 2,

…………………………….
NIP.
Keterangan:
*) Pilih salah satu yang sesuai