Pas Foto

NOMOR PENDAFTARAN :
3x4

FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap (dengan gelas S1) : …………………………………………………………………………………….
NIP/NIPY : …………………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………… /…………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………….
(untuk korespodensi) ..…………………………………………………………………………………….
Kota : …………………………………… Kode Pos : ………………………….
Nomor Telepon : (…………) …………………….. Nomor HP : ………………………….

II. INSTANSI ASAL

Jenis Pekerjaan : PNS Swasta
TNI/POLRI Belum Bekerja
Dosen Bukan Dosen
Nama Instansi : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
Kota : …………………………………… Kode Pos : ………………………….
Nomor Telepon : (…………) ……………………………………………………………………….

III. ASAL PENDIDIKAN S1

Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………………….
Jurusan/Fakultas : …………………………………… /…………………………………………….
Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta - Ujian Negara th. .................
- IPK Ujian Negara ……………..
Tahun Masuk : …………………………………… Tahun Lulus ………………………….
IPK S1 : …………………………………… Gelar Sarjana .……………………….

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 1

 IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH
Program S2 yang dipilih : …………………………… Minat Utama : ……………….………………
Biaya Studi *) : Instansi Sendiri
Beasiswa Lainnya ( ……………………… )
Catatan :
Beri tanda “ √ “ untuk pilihan yang sesuai.

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah atau setifikat yang telah disahkan dari pend. Tambahan tersebut)

No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

VI. PENGUASAAN BAHASA ASING

Lisan Tulisan
Nama Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

B S K B S K B S K B S K

1.
2.
3.
4.
5.
Khusus untuk Bahasa Inggris
TOEFL Score*) :
*) lampirkan fotokopinya
B = Baik S = Sedang K = Kurang

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 2

 VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN
PENELITIAN
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

PUBLIKASI
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

- ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister Itenas dapat
melakukan pengecekan seperlunya.

Tanggal : Tanda tangan pelamar Program Magister

……………………………………………
Nama lengkap

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 3

 VIII. PROYEKSI KEINGINAN

Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas adalah

sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas
lain)

1. Alasan Mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas dengan piliha program

studi tersebut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program
Magister Itenas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 4

 IX. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program
Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya.
2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti
tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi
oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan
orang lain.

……………….., ………………………20…
Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 5

 X. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program
Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh
pendidikan Program Magister adalah:

Nama : ………………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga : *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/ ………………………………………………….)
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Nomor telepon : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai
dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ………………………20…
Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

*) coret yang tidak perlu atau sebutkan

Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi dari sendiri

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 6

 XI. SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program
Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh
pendidikan Program Magister adalah:

Nama instansi/sponsor : ………………………………………………………………………………..

Nomor telepon : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai
dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ………………………20…
Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 7

 KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN
PROGRAM MAGISTER
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL

1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas
dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang:
1.1 Data Pribadi
1.2 Form Proyeksi Keinginan
1.3 Surat Pernyataan
Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) :
a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan.
b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan.
c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja).
d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional.
e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 2 5 0.000,- (dua ratus l i m a
p u l u h ribu rupiah) yang bersifat non refundable.

3. Biaya Perkuliahan:
Program Studi Semester Total (Rp)
Semester 1 *) 11.000.000
Semester 2 8.500.000
Teknik Industri Semester 3 8.500.000
Semester 4 6.000.000
Total 34.000.000
Semester 1 *) 11.000.000
Semester 2 11.000.000
Teknik Mesin Semester 3 9.000.000
Semester 4 5.000.000
Total 36.000.000
Semester 1 *) 12.000.000
Semester 2 12.000.000
Teknik Sipil Semester 3 9.500.000
Semester 4 6.300.000
Total 39.800.000

PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 8