Nama : ……………………………………..
Nim : ……………………………………..
Program Studi : …………………………………….. 4x
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
: ……………………………………..
: ……………………………………..
6
No Hp/ Id Line : ……………………………………..
Motto : ……………………………………..
Data Utama:
PENGALAMAN ORGANISASI (diisi oleh panitia)
( ) Foto 4x6
1. …………………………………………………………….. ( ) FC KTM
2. …………………………………………………………….. ( ) Form
3. ……………………………………………………………..
PENGALAMAN KEPANITIAAN
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..
SIE KEGIATAN
Saya Yang Bertandatangan Dibawah Ini Telah Mengisi Data Tersebut Dengan Sebenar
Benarnya Dan Siap Dipertangung Jawabkan Sehingga Dapat Digunakan Sebagaimana Mestinya .
Surabaya,.....Agustus 2019
NIM……………………………..