Anda di halaman 1dari 2

DATA DIRI

Nama : ……………………………………..
Nim : ……………………………………..
Program Studi : …………………………………….. 4x
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
: ……………………………………..
: ……………………………………..
6
No Hp/ Id Line : ……………………………………..
Motto : ……………………………………..

Data Utama:
PENGALAMAN ORGANISASI (diisi oleh panitia)
( ) Foto 4x6
1. …………………………………………………………….. ( ) FC KTM
2. …………………………………………………………….. ( ) Form
3. ……………………………………………………………..

PENGALAMAN KEPANITIAAN

1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………..

SIE KEGIATAN

(isi dengan angka 1-3 sesuai bidang yang diprioritaskan)


( ) Sie Acara
( ) Sie Kesekret
( ) Sie Humas
( ) Sie Sponsorship
( ) Sie Konsumsi
( ) Sie Perlengkapan
( ) Sie Pubdekdok
( ) Sie Keamanan
CERITAKAN DIRI ANDA :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Saya Yang Bertandatangan Dibawah Ini Telah Mengisi Data Tersebut Dengan Sebenar
Benarnya Dan Siap Dipertangung Jawabkan Sehingga Dapat Digunakan Sebagaimana Mestinya .

Surabaya,.....Agustus 2019

NIM……………………………..

Anda mungkin juga menyukai