FUTSAL

Lembar bukti pendaftaran :

Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ………………………………………………………………...….
Alamat : …………………………………………………………………….
Sekolah SMP/SD : …………………………………………………………………….

Selaku manager / penanggung jawab dari

Nama Tim : ……………………………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………………………

Telah mengisi dan menyerahkan data peserta, kelengkapan formulir pendaftaran SMKIM4 &
MTSM1 Cup Futsal Championship 2018 sesuai persyaratan dan ketentuan bagi peserta yang
berlaku serta bersedia mengikuti seluruh rangkaian acara SMKIM4 & MTSM1 Cup Futsal
Championship 2018
Apabila setelah pengembalian formulir ini terdapat kesalahan/ penyimpangan dari data-data
tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan oleh pihak penyelenggara.
Persyaratan Administrasi :
Samarinda,……………………2018  Formulir pendaftaran
 Foto pemain
 Foto copy KTM dan KTP
 Biaya Pendaftaran

Lembar bukti pendaftaran : FUTSAL

Bersama dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Sekolah SMP/SD : …………………………………………………………………….

Selaku manager / penanggung jawab dari

Nama Tim : ……………………………………………………………………
No. Handphone : ……………………………………………………………………
Telah mengisi dan menyerahkan data peserta, kelengkapan formulir pendaftaran SMKIM4 &
MTSM1 Cup Futsal Championship 2018 sesuai persyaratan dan ketentuan bagi peserta yang
berlaku serta bersedia mengikuti seluruh rangkaian acara SMKIM4 & MTSM1 Cup Futsal
Championship 2018 . Apabila setelah pengembalian formulir ini terdapat kesalahan/
penyimpangan dari data-data tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang telah ditentukan oleh
pihak penyelenggara.
Persyaratan Administrasi :
,……………………2018  Formulir pendaftaran
 Foto pemain
 Foto copy KTM dan KTP
 Biaya Pendaftaran
 Daftar susunan pemain
 FUTSAL
DAFTAR SUSUNAN PEMAIN DAN OFFICIAL
TIM ..........................................................
PEMAIN
1
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

2
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

3
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

4
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..

5
Nama : …………………………………………..
Umur : …………………………………………..
3 X 4 No. Punggung : …………………………………………..
 FUTSAL

6
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

7
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

8
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

9
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .

10
………………………………………….
Nama : .
………………………………………….
Umur : .
………………………………………….
3 X 4 No. Punggung : .
1
Nama : …………………………………………..
No.HP : …………………………………………..
3 X 4 Alamat : …………………………………………..

2
Nama : …………………………………………..
No.HP : …………………………………………..
3 X 4 Alamat : …………………………………………..

OFFICIAL