FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Jalaluddin

No. KTP/NIK/Paspor : 6403061106800003

Tempat / tgl. Lahir : soppeng 11 juni 1980

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

: jl. M iswahyudi gg tekukur rt 2 kel rinding

Alamat rumah
Kode pos : 77315

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 082148222284 E-mail : pakjalaluddin80@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1 pendidikan akuntansi

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

smk n 1 berau
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : guru produktif akuntasi

Alamat Kantor : jl pemuda no 669 tanjung redeb

Kode pos : 77311

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul :
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
  Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. JIP.SM02.001.0 Mengukur dengan alat ukur mekanik SKKNI
1 dasar
2.
3.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ☐ ☐
2. ☐ ☐
3. ☐ ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal