FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : KKNI LEVEL II TEKNIK PENGELASAN LANJUT 1
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengidentifikasi prinsip-prinsip Keselamatan dan
1. JIP.SM01.002.01 SKKNI
Kesehatan Kerja (K3)
2. JIP.SM03.004.01 Membuat Laporan SKKNI
3. JIP.SM03.002.01 Melakukan perhitungan dasar teknik SKKNI
Melaksanakan Rutinitas (dasar) Pengelasan dengan
4 JIP.OA02.001.01 SKKNI
Proses Las OAW
Melaksanakan Rutinitas (dasar) Pengelasan denqan
5 JIP.GM02.001.01 SKKNI
Proses Las GMAW
Mengelas Pelat Posisi di Bawah Tangan(1F, 1G) dengan
6 JIP.OA02.002.01 SKKNI
Proses Las OAW
Mengelas pelat posisi di bawah tangan/ flat dengan
7 JIP.SM02.009.01 SKKNI
proses las busur manual
Mengelas pelat posisi mendatar/ horizontal dengan
8 JIP.SM02.010.01 SKKNI
proses las busurl

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik pada bidang keahlian Teknik Pengelasan ☐ ☐
yang telah menyelesaikan seluruh mata pelajaran.
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐
melaksanakan Praktek Kerja lndustri.
3. ☐ ☐
Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

4. ☐ ☐
5. ☐ ☐

1
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal