FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. DataPribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor:
No. Telepon/E-mail
: HP: E-mail:

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data PekerjaanSekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang andamiliki.
Skema Sertifikasi Judul : AHLI MADYA PERENCANA PONDASI
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-269-000
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
SertifikasiUlang
1
 Pengakuan Kompetensi Terkini(PKT)
Rekognisi PembelajaranLampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. SPL.KS13.111.01 Menerapkan sistem manajemen
keselamatan kesehatan kerja dan lingkungan SKKNI
( SMK3L )
2. SPL.KS23.111.01 Mengidentifikasi hasil perhitungan beban
SKKNI
struktur atas
3. SPL.KS23.112.01 Melakukan survei lapangan SKKNI
4. SPL.KS23.113.01 Melakukan pengujian lapangan dan
SKKNI
laboratorium
5. SPL.KS23.114.01 Membuat Detail Engineering Design (DED)
SKKNI
Pondasi
6. SPL.KS23.115.01 Membuat Gambar rencana Pondasi SKKNI
7. SPL.KS23.116.01 Menyusun Spesifikasi Teknis SKKNI
8. SPL.KS23.117.01 Membuat laporan perencanaan pondasi SKKNI
9. SPL.KS23.118.01 Membuat alternatif jenis pondasi SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Transkrip Nilai Mahasiswa Program Studi Teknik Sipil
Universitas Dr. Soetomo dan telah lulus mata kuliah ekuivalen,
☐ ☐
atau
2. Sertifikat Pelatihan penunjang dalam perencanaan/desain
Pondasi yang dikeluarkan oleh Fakultas Teknik Universitas Dr.
☐ ☐
Soetomo
3. Surat Keterangan telah melakukan desain pondasi untuk
bangunan gedung dan jembatan yang dikeluarkan oleh
☐ ☐
Fakultas Teknik Universitas Dr. Soetomo

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal