FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
KOMPETENSI KEAHLIAN TEKNIK DAN
Skema Sertifikasi Judul : BISNIS SEPEDA MOTOR (Memperbaiki
(KKNI/Okupasi/Klaster) Sistem Pengisian)
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
OTO.SM01.001.01 Mengikuti Prosedur Keselamatan, Kesehatan
1
Kerja, dan Lingkungan
2 OTO.SM01.002.01 Membaca dan Memahami Gambar Teknik
OTO.SM01.003.01 Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan
3
Perlengkapan di Tempat Kerja
OTO.SM01.004.01 Memberikan Kontribusi Komunikasi di
4
Tempat Kerja
5 OTO.SM01.005.01 Melakukan Operasi Penanganan Manual
6 OTO.SM01.006.01 Menggunakan dan Memelihara Alat Ukur
7 OTO.SM01.007.01 Melakukan Teknik Pematrian
OTO.SM01.008.01 Memelihara Komponen-Komponen Operasi
8
dan Perbaikan
9 OTO.SM02.026.01 Menguji, Memelihara, dan Mengganti Baterai SKKNI Nomor:
OTO.SM02.027.01 Melakukan Perbaikan Ringan pada KEP.95/MEN/IV /2005
10
Rangkaian/ Sistem Kelistrikan
11 OTO.SM02.028.01 Memperbaiki Sistem Kelistrikan
OTO.SM02.029.01 Memperbaiki Instrumen dan Sistem
12
Peringatan
13 OTO.SM02.030.01 Memperbaiki Sistem Starter
14 OTO.SM02.031.01 Memperbaiki Sistem Pengisian
OTO.SM02.032.01 Memasang, Menguji, dan Memperbaiki
15
Sistem Penerangan dan Wiring
16 OTO.SM02.033.01 Memperbaiki Sistem Pengapian
OTO.SM02.034.01 Memasang, Menguji, dan Memperbaiki
17
Sistem Pengaman
OTO.SM03.004.01 Memelihara dan Memperbaiki Sistem
18
Manajemen Engine
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Peserta didik SMK pada Kompetensi keahlian TBSM ☐ ☐
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah ☐ ☐
melaksanakan praktek kerja industri
3. Memiliki nilai raport terhadap kompetensi terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal