FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KLASTER PELAKSANAAN K3 RUMAH SAKIT

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS KBN.008/2021
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi

☐SertifikasiUlang
☐PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
☐RekognisiPembelajaranLampau
☐Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)
Mengajarkan kebiasaan sehat terkait
1. KES.PG02.011.01
dengankegiatan/latihan fisik.
Melaksanakan dan mengorganisasikan health risk
2. KKK.HI.02.006.01
assessment
3. KKK.PM01.002.01 Melaksanakan Program Keselamatan Kerja
4 KKK.PM02.003.01 Melaksanakan Manajemen Kesehatan Kerja
5 KKK.PM02.004.01 Melaksanakan Perawatan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
Melaksanakan Pengendalian Potensi Bahaya(Hazard) di
6 KKK.PM02.007.01
Tempat Kerja.
7 KKK.PM02.009.01 Melaksanakan Program Ergonomi
Menerapkan Peraturan Perundang-Undangan Limbah SKKNI
8 B.060018.002.02
Padat dan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun (LB3)
Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat
9 M.71KKK01.001.1
Kerja
10 M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat
11 M.71KKK01.006.1 Mengelola Alat Perlindungan Diri (APD) di Tempat Kerja
12 M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja
13 M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3
14 M.71KKK01.011.1 Menerapkan manajemen risiko k3
15 M.71KKK01.012.1 Mengevaluasi pemenuhan persyaratan dan prosedur K3
16 M.71KKK01.013.1 Melakukan investigasi kecelakaan kerja

Bagian 3 : Bukti KelengkapanPemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
Ijazah SLTA atau sederajat dan pengalaman kerja
1. ☐ ☐
minimal 3 tahun bidang K3 di Rumah Sakit, atau
Ijazah D3 dan pengalaman kerja minimal 1 tahun
2. ☐ ☐
bidang K3 di Rumah Sakit , atau
Ijazah S1 /D4 dan pengalaman kerja minimal 6 bulan
3. ☐ ☐
bidang K3 di Rumah Sakit , atau
Ijazah minimal D3 bidang K3 dan pelatihan K3
4. ☐ ☐
Rumah Sakit

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidakditerima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidaksesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal