FR-APL.

01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Padan bagian ini dantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Wisnu Wardana
No KTP/ NIK : 1703070305000001
Tempat / tgl. lahir : Argamakmur, 03 Mei 2000
Kebangsaan : INDONESIA
Jl. Samratulangi No.34, RT.21, Kel. Purowdadi, Kec. Argamakmur, Kab. Bengkulu Utara, Prov.
Alamat Rumah : Bengkulu
Kodepos : 38612
No. Telepon : 082280590854
HP / E-mail : Wwwardana653@gmail.com
Kualifikasi / Pendidikan : 1) D4

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: Politeknik Ahli Usaha Perikanan
Perusahaan
Jabatan : Mahasiswa
Alamat Kantor : Jl. Pantai Harapan Desa Way Gelang, Kec. Kota Agung Barat, Kab. Tanggamus, Prov. Lampung
Kodepos : 35384
No. Telepon : Kantor:
e-mail : Wwardana653@gmail.com
HP / E-mail : a.usamahazzumar.aup.tph55@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan, serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi Judul : SUPERVISOR PRODUKSI PEMBEKUAN IKAN
(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor : SS.LSP POLTEK AUP.TPH.03
: ☑ Sertifikasi

Tujuan Asesmen
☐ Sertifikasi Ulang

☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

DAFTAR UNIT KOMPETENSI

KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1. A.016200.004.01 Melakukan Komunikasi Efektif

2 C.301110.355.01 Memimpin Tim Kecil

3 C.301110.344.01 Menerapkan Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja

(K3)

4. C.301110.360.01 Menerapkan Teknis Penyelesaian Permasalahan di Tempat

Kerja

5 A.010000.001.01 Menerapkan Sistem Pengawasan Efektif

6 S.941000.041.02 Mengelola Tim dan Staf

7 C.10PIB21.008.01 Menyusun Rencana Kerja

8. C.201100.004.01 Membuat Rencana Pengawasan Proses Produksi

9 A.010000.001.01 Menghitung Kebutuhan Bahan Baku

10 C.10PIB21.005.01 Menyusun Rencana Produksi Pengolahan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada

No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada

Memenuh
Memenuhi
i Syarat
Syarat
Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Kompetensi Calon Asesor
Kompetensi)

1. KHS SEMESTER VI ☑ ☐
2. Foto 3X4 LATAR BELAKANG MERAH ☑ ☐
3. Foto copy KTP ☑ ☐
4. SERTIFIKAT YANG RELEVAN ☑ ☐
5. ☐ ☐
6. ☐ ☐
7. ☐ ☐
☑ yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
2
 Tanda
tangan/
Tanggal

Badan Nasional Sertifikasi Profesi

Jl. MT. Haryono Kavling 52, Jakarta, Indonesia.