FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : ZAKIE SEPTEHADI

No. KTP/NIK/Paspor : 6371022709920003

Tempat / tgl. Lahir : BANJARMASIN, 27 SEPTEMBER 1992

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: JL. IR. H. JUANDA 20 NO. 40B RT.048 RW. 002, KEL. MB HILIR,
Alamat rumah KEC. MB KETAPANG, KAB. KOBAR, PROVINSI KALTENG
Kode pos : 74321

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail : HP : 081240997304
E-mail : zakie.septehadi@pegadaian .co.id
Kualifikasi Pendidikan : SARJANA STRATA 1 (S-1)

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT. PEGADAIAN
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Pengelola UPC Kumai

Alamat Kantor : Jl. Bendahara, Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai, Pangkalan Bun,
Kotawaringin Barat
Kode pos : 74181

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 0811 5520023 Fax :

E-mail : cpp.pangkalanbun@pegadaian.co.id
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Klaster Penaksiran Barang Jaminan Elektronik,
Skema Sertifikasi Judul :
Kendaraan Bermotor, dan Barang Gudang Lainnya
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM-653-002
Tujuan Asesmen : ☐Sertifikasi
V Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. K.649210.010.01 Melakukan Penerimaan Barang Jaminan SKK
2. K.649210.015.01 Menaksir Barang Jaminan Elektrik dan Elektronik SKK
3. K.649210.016.01 Menaksir Barang Jaminan Kendaraan Bermotor SKK
4. K.649210.017.01 Menaksir Barang Jaminan Gudang Lainnya SKK
5. K.649210.018.01 Menentukan Nilai Taksiran Barang Jaminan Gudang SKK
6. K.649210.011.01 Melakukan Penetapan Uang Pinjaman SKK
7. K.649210.012.01 Melakukan Penyegelan/Pematrysan Barang Jaminan SKK
8. K.649210.014.01 Menyelesaikan Barang Jaminan Yang Tidak Dilunasi SKK

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ✔ ☐
Fotokopi KTP

2. ✔ ☐
Ijazah Terakhir minimal SLTA atau sederajat

3. ✔ ☐
Pas Foto 3x4 (Background Merah)
 4.
✔ ☐
Sertifikat Pelatihan/Kompetensi (BNSP) yang telah habis
masa berlakunya

5. ✔ ☐
Surat Rekomendasi Atasan atau Institusi Tempat Bekerja

6. ✔ ☐
Bukti hasil Kerja (Dwilipat SBG sebanyak 3 lembar)

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama ZAKIE SEPTEHADI
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai

Tanda tangan/
Tanggal

18 MARET 2022
Catatan : Admin LSP :
lanjut ke form APL 02 Nama Rachma Meilasani
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

23 Maret 2022