FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II MULTIMEDIA
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor :
Tujuan Asesmen :  ☐ Sertifikasi
 ☐ Sertifikasi Ulang
 ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 ☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
 ☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Memperagakan Pengetahuan dan Syarat –Syarat SKKNI
1. TIK.MM01.004.01
Multimedia

2. TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi Komponen Multimedia SKKNI

Memilih dan memakai software dan hardware SKKNI
3. TIK.MM01.007.01
untuk multimedia

Mengikuti Prosedur Kesehatan, Keselamatan dan SKKNI

4 TIK.MM01.012.01
Keamanan Kerja

Membuat, Memanipulasi Dan Menggabung SKKNI

5 TIK.MM02.032.01
Gambar 2D

6 TIK.MM02.049.01 Menyiapkan dan membuat frame/cel berwarna SKKNI

Membuat rekaman gambar berurutan untuk SKKNI
7 TIK.MM02.052.01
animasi

Membuat Dan Memanipulasi Gambar-Gambar SKKNI

8 TIK.MM02.053.01
Digital

9 TIK.MM02.062.01 Menyiapkan bahan dan dokumen untuk editing SKKNI

10 TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear SKKNI
Menggabungkan Gambar 2D ke Dalam Sajian SKKNI
11 TIK.MM02.070.01
Multimedia
Menggabungkan fotografi digital kedalam sajian SKKNI
12 TIK.MM02.071.01
multimedia
13 TIK.MM02.072.01 Menggabungkan Audio kedalam Sajian Multimedia SKKNI
 14 TIK.MM02.074.01 Menggabungkan Vidio kedalam Sajian Multimedia SKKNI
Melakukan penyuntingan suara dan gambar SKKNI
`15 J.591120.006.01
bercerita (animatic previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy Ijazah ☐ ☐
2. Pas photo berwarna 3x4 : 2 lembar ☐ ☐
3. KTP atau Kartu Keluarga ☐ ☐
4. Sertifikat Pelatihan ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal