FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

Data Pribadi

Nama Lengkap : Tri Mediyanto

Kelas : XII MM 17
Tempat / tgl. lahir : Bogor, 19 Mei 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Alamat : KP CIPARENGGA\r\nRT/RW : 03/05\r\nKel/Desa :
CIMANDALA\r\nKecamatan : SUKARAJA

: Kode pos : -
No. Telepon/E-Mail : Rumah : - Kantor : -
E-Mail :
HP : 085770507124
ArcapadaTheMaster1st@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : SMK

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :

Kode pos : -
No. Telepon/Fax/E-Mail : Telp : Fax :
E-Mail : -

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Skema Sertifikasi KKNI Level 2 MM

Klaster Asesmen Nomor : 115 Tahun 2007 dan 400 Tahun 2014
 : Sertifikasi
: Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen : Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
: Rekognisi Pembelajaran Lampau
: Lainnya

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar

No Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Memperagakan pengetahuan dan syarat - syarat

1 TIK.MM01.004.01 SKKNI
multimedia
2 TIK.MM01.005.01 Mengidentifikasi komponen multimedia SKKNI
Memilih Dan Memakai Software Dan Hardware
3 TIK.MM01.007.01 SKKNI
Untuk Multimedia
Mengikuti Prosedur Kesehatan, Keselamatan,
4 TIK.MM01.012.01 SKKNI
Dan Keamanan Kerja
Membuat, Memanipulasi, Dan Menggabung
5 TIK.MM02.032.01 SKKNI
Gambar 2D
6 TIK.MM02.049.01 Menyiapkan dan membuat frame/cel berwarna SKKNI
Membuat rekaman gambar berurutan untuk
7 TIK.MM02.052.01 SKKNI
animasi
Membuat Dan Memanipulasi Gambar-Gambar
8 TIK.MM02.053.01 SKKNI
Digital
9 TIK.MM02.062.01 Menyiapkan bahan dan dokumen untuk editing SKKNI
10 TIK.MM02.064.01 Menjalankan system editing non-linear SKKNI
Menggabungkan gambar 2D kedalam sajian
11 TIK.MM02.070.01 SKKNI
multimedia
Menggabungkan fotografi digital kedalam sajian
12 TIK.MM02.071.01 SKKNI
multimedia
Menggabungkan audio ke dalam sajian
13 TIK.MM02.072.01 SKKNI
multimedia
Menggabungkan video kedalam sajian
14 TIK.MM02.074.01 SKKNI
multimedia
Melakukan penyuntingan suara dan gambar
15 J.591120.006.01 SKKNI
bercerita (animatic previsualisation)

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

 Ada
Tidak
No Bukti Persyaratan
memenuhi tidak memenuhi ada
syarat syarat

1 Foto Copy Raport

2 Sertifikat Prakerin
3 Foto Copy Nilai Produktif

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
No
Pengalaman Hidup
Ada Tidak Ada

1
2
3
4
5
*diisi oleh LSP

Pemohon :
Nama Tri Mediyanto

Rekomendasi (diisi oleh LSP) :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar
pemohon, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima* sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/ Tanggal
* coret yang tidak sesuai

24 Jan 2021
Catatan : Admin LSP :
Nama Dita Ananda, A.Md
NIK 3201155712950008

Tanda tangan/ Tanggal

QR pada halaman ini dapat digunakan sebagai kode pengaman berkas
Harap diguanakan sebagaimana mestinya