LEMBAGA SERIFIKASI PROFESI PIHAK PERTAMA (LSP-P1)

POLITEKNIK TEKNOLOGI KIMIA INDUSTRI MEDAN

FORMULIR No. Prosedur FOR-APL-01

Edisi 1
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Revisi 1
Berlaku Efektif April 2020

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
:
Pendidikan Terakhir
Jurusan/Program :
Tahun Lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp Fax :

d. Data permohonan sertifikasi


Tujuan asesmen : √ Sertifikasi  RCC  RPL Pencapaian Proses
pembelajaran
 Lainnya: ……………………
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Pengontrolan Proses Produksi

Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*:

TUK : Agribisnis Kelapa Sawit

*) Coret yang tidak sesuai

FOR-APL-01 1
Bagian 2: Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Skema Sertifikasi/ Judul : Pengontrolan Proses Produksi

Klaster Asesmen
Nomor : 03/SS-PPP-PTKI/02/2017
Tujuan Asesmen : √Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 KIM.KH01.001.01 Mengikuti Prosedur Keselamatan Kesehatan Kerja SKKNI 323 Tahun 2009
2 KIM.KH01.004.01 Menyampaikan dan menanggapi Informasi SKKNI 323 Tahun 2009
3 C.100000.001.01 Menyusun Draft Estimasi Biaya Proses SKKNI 313 Tahun 2013
4 C.100000.002.01 Menyusun Rencana Kerja di Pabrik SKKNI 313 Tahun 2013
5 C.100000.020.01 Mengendalikan Losses dan Mutu Produk SKKNI 313 Tahun 2013
6 Mengendalikan Biaya Produksi dan Biaya-Biaya yang Berkaitan SKKNI 313 Tahun 2013
C.100000.021.01
dengan Proses Produksi
7 Melakukan Trouble-Shooting Atas Masalah yang Mengganggu SKKNI 313 Tahun 2013
C.100000.022.01
Kelancaran Proses

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak ada
memenuhi syarat tidak memenuhi syarat
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi KTM
3. Transkrip Sementara
4. Pas Foto 3x4 berwarna 2 buah
*diisi oleh LSP
Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka
pemohon:

 Diterima/ Tidak diterima (*) sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal

* coret yang tidak sesuai

AdminLSP :
Catatan :
Nama Meutia Mirnandaulia

Jabatan di LSP Manajer Administrasi

Tanda tangan/
Tanggal

FOR-APL-01 2