FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Nova Ariyani

No. KTP/NIK/Paspor : 3318166611010001

Tempat / tgl. Lahir : Pati, 26 November 2001

Jenis kelamin : Laki-laki /Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Desa Negmplak Lor RT 02 Rw 02 Kecamatan Margoyoso

Alamat rumah
Kabupaten Pati Kode pos : 59154

: Rumah : - Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 081227566207 E-mail : Novaariyani12@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : Sarjana Terapan (D4)

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Politeknik STIA LAN Bandung
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Mahasiswa

Alamat Kantor : Jl. Hayam Wuruk No 34-38, Kel. Citarum Kec. Bandung Wetan

Kota Bandung Kode pos : 40115

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (022) 4220921 Fax : 4267683

E-mail : politeknik@stialanbandung.ac.id
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : ANALISIS KEBIJAKAN PUBLIK
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Kepmenaker 106 TAHUN 2018
Nomor :
SKM/LSP/POLTEKLANBDG/05 (Rev 00)
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M. 72AKPOO.001.1 Menyusun Desain Kajian dan Analisis SKKNI
Kebijakan
2. M. 72AKPOO.002.1 Membuat Instrumen Kajian dan Analisis SKKNI
Kebijakan
3. M. 72AKPOO.003.1 Melakukan Pengumpulan Data dan Informasi SKKNI
untuk Kajian dan Analisis Kebijakan
4. M. 72AKPOO.004.1 Menyusun Laporan Kajian dan Analisis SKKNI
Kebijakan
5. M. 72AKPOO.006.1 Menyusun Bahan Publikasi dan Rekomendasi SKKNI
6. M. 72AKPOO.008.1 Menyusun Desain Advokasi Kebijakan SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ☐ ☐
2. Kartu Hasil Studi (KHS) ☐ ☐
3. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar ☐ ☐
4. Surat keterangan magang kerja atau praktik kerja lapa ☐ ☐
ngan atau bukti-bukti lain yang relevan
5. Bukti pembayaran uji kompetensi ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
(Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal