FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Masayu Nawira Haifa

No. KTP/NIK/Paspor : 167105571102003

Tempat / tgl. Lahir : Palembang, 17 November 2002

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: 16 ilir lr. Pangkalan pasar jl. Pasar 16 ilir no.386 rt.04 rw.01
Alamat rumah
kecamatan ilir timur 1 Palembang Kode pos : 30122

: Rumah : 0711371713 Kantor : -

No. Telepon/E-mail
: HP : 082278440940 E-mail : nawira77@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Teknisi Laboratorium Dasar FORM APL-01 1

 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Teknisi Laboratorium Dasar
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM-351-015
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit Judul Unit SKKNI

Berkomunikasi dengan orang lain SKKNI no 347 tahun
1 MSL913001A
Communicate with other people 2015
Menganalisis data dan melaporkan hasil SKKNI no 347 tahun
2 MSL925001A
Analyse Data and Report Results 2015
Memelihara keselamatan kerja di laboratorium/ lingkungan SKKNI no 347 tahun
3 MSL944001A kerja 2015
Maintain Laboratory/ Field Work Safety
Menyiapkan, menstandardisasi, dan menggunakan Larutan SKKNI no 347 tahun
4 MSL974001A
Prepare, Standardise and Use Solutions 2015
Melakukan pengujian dan prosedur kimia SKKNI no 347 tahun
5 MSL974003A
Perform Chemical Tests and Procedures 2015

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
☐ ☐
1. Foto copy Kartu Hasil Studi ( Semester 1 – 5, 1 - 3)
☐ ☐
2. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
☐ ☐
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk
☐ ☐
4. Pasfoto 4x6 berwarna, 2 lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Teknisi Laboratorium Dasar FORM APL-01 2

 Tanda tangan/
Tanggal

Teknisi Laboratorium Dasar FORM APL-01 3