FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Dian Susanti
No. KTP/ NIK : 3375000930005
Tempat / Tgl. lahir : Pekalongan , 27 Juli 1990
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Krapyak Kidul Rt.05 Rw.016 Krapyak Pekalongan
KOTA PEKALONGAN Kode Pos: 51147
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : ( 0285 ) 4498077
HP : 0821-0000-7706 E-mail : saputro@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan SMK Negeri 01 Pekalongan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga : STIE Total Win ( Bagi yang belum bekerja) kalau sudah bekerja nama perusahaan
Jabatan : Mahasiswa atau jabatan anda bila sudah bekerja
Alamat : Jl. Gedong Songo Raya No.12, Manyaran, Kec. Semarang Bar.,
Kota Semarang Kode pos : 50147
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : ( 024 ) _______ Fax : ( 024) _____
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang
anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Human Resources Staff

Nomor Skema : SKM LSP MSDM-U 01/2020

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )
1. M.701001.095.01 Melakukan Pengelolaan Administrasi Pekerja SKKNI

2. M.701001.009.01 Melaksanakan Pencarian Sumber Calon Pekerja (Rekrutmen) SKKNI

3. M.701001.094.01 Melakukan Administrasi Pengupahan SKKNI

4. N.784000.036.02 Mengurus Program Jaminan Sosial SKKNI

LSP MSDM-U 1
FR-APL-01.2019
Bagian 3 : Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi Tidak ada
Memenuhi syarat
syarat
Scan Ijazah terakhir :

1.1 Pendidikan formal minimal SLTA/sederajat dengan :

1. a. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi human 
resources staff (sertifikat pelatihan) atau
b. Pengalaman kerja minimal 1 tahun dibidang human
resources (surat referensi kerja)

2. Scan KTP
Pas foto background warna merah dalam format JPEG, 
3.
JPG, atau PNG

4. Curriculum Vitae (CV) dalam format pdf

5. Sertifikat Pelatihan

6. Contoh Tandatanga
Note: semua bukti persyaratan diatas diserahkan dalam bentuk soft copy

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama Nama anda
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai asesi Tanggal Tanggal 24 Juni 2021

Tanda tangan
Tandatangan anda
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tanda tangan
Dikosongkan
*) coret yang tidak sesuai

LSP MSDM-U 2
FR-APL-01.2019