FR.APL.0 1.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : WAHYU PRASETYO

No. KTP/NIK/Paspor : 3502120411970001

Tempat / tgl. Lahir : 04 – 11 -1997

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Jl. Dr.Sutomo , RT 002/001, Kauman

Alamat rumah
Kode pos : 63451
: Rumah : Kantor : LPK ASA HIKARI MULYA
No. Telepon/E-mail
: HP : 081318357252 E-mail : parkerwahyu85@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : SMA

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : PT ASA HIKARI MULYA

Perusahaan

Jabatan : INSTRUKTUR BAHASA JEPANG

Alamat Kantor : JL ARIF RAHMAN HAKIM NO 42 KERTOSARI PONOROGO

Kode pos : 63491

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 081232223005 Fax :
E-mail : asahikarimulya82@gmail.com
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : PELATIH
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-14/SKEMA/LSP/INNAS/V/2022
Tujuan Asesmen : ü Sertifikasi
□ Sertifikasi Ulang
□ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
□ Rekognisi Pembelajaran Lampau
□ Lainnya

1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 N.78SPS02.011.1 Mengidentifikasi Standar Kompetensi dan Kualifikasi Kerja SKKNI
2 N.78SPS02.019.2 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan Kerja SKKNI
3 N.78SPS02.028.2 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To Face) SKKNI
4 Menerapkan keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja SKKNI
N.78SPS02.035.1
(K3) di Lembaga Pelatihan Kerja

5 N.78SPS02.061.1 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI

6 N.78SPS02.039.2 Mengelola Bahan Pelatihan Kerja SKKNI
7 N.78SPS02.041.2 Mengelola Peralatan Pelatihan Kerja SKKNI
8 Menilai Kemajuan Kompetensi Peserta Pelatihan Secara SKKNI
N.78SPS02.075.2
Individu

9 N.78SPS02.078.2 Menilai Kompetensi Peserta Pelatihan di Tempat Kerja SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy KTP ✓ ☐
2. Pas Foto terbaru 3x4 Background Merah 2 Lembar ✓ ☐
3. Foto Copy Iajzah Minimal SLTA Sederajat ✓ ☐
4. Foto Copy Sertifikat Pelatihan pada Skema Pelatih ☐ ☐
5. Surat Keterangan Pengalaman kerja minimal 2 tahun ✓ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Wahyu Miftah Rosyiadi
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal