ISI123!!FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Ahli Madya Survei Terestris
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-01-AMST-08-2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
1
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menyusun Rancangan Kebijakan Kegiatan
M.71IGN00.001.2
1. Penyelengaaraan Informasi Geospasial

Mengembangkan Kaidah Sistem Referensi

M.71IGN00.290.2 Geodetik Melalui Pendekatan Inovasi dan
2. SKKNI NO. 172 TAHUN
Teruji 2020

Mengembangkan Sistem Referensi Vertikal KKNI BIG TAHUN 2020

M.71IGN00.291.2
3. melalui Pendekatan Inovasi

Mengembangkan Metode Penentuan Posisi

M.71IGN00.292.2
4. Teliti melalui Pendekatan Inovasi

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Senior Surveyor/ Ahli Muda Survei Terestris
dengan pengalaman kerja di bidang Survei ☐ ☐
Terestris paling sedikit 5 (lima) tahun
dijenjangnya;
2. Lulus S1 dan S2 Teknik Geodesi/Geomatika
secara linier dengan bidang peminatan Survei
Terestris dan memiliki pengalaman kerja di ☐ ☐
bidang Survei dan Pemetaan paling sedikit 7
(tujuh) tahun; atau
3. Lulus S1, S2, dan S3 Teknik
Geodesi/Geomatika secara linier dengan
bidang peminatan Survei Terestris serta ☐ ☐
memiliki pengalaman kerja di bidang Survei
dan Pemetaan paling sedikit 3 (tiga) tahun.

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal