FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Sekretariat :

LSP SURVEI PEMETAAN ISI

Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U
Pejaten Timur, DKI Jakarta, 12510
Phone (021) 22791011 Email: sertifikasi@isi.or.id
www.isi.or.id
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 1 dari 10

Nama Pemohon : SEKTI ANDY PRABOWO

Tanggal : 02/09/2022

Bidang Pengajuan Sertifikasi : LSP ISI

(Ceklist (  ) untuk pemilihan sertifikasi dan pengisian dokumen dibawah ini)

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
VALID TIDAK VALID

1 Formulir Pendaftaran

2 Formulir Daftar Pendidikan dan Pengalaman Kerja

3 Lampiran Pas Photo Berwarna 3 x 4 (5 lbr) background merah

standar Passport (softcopy dikirim melalui email)
4 Lampiran bukti setor Biaya Sertifikasi

Lampiran Fotocopy KTP (masih berlaku)

5

6 Lampiran Fotocopy NPWP

7 Lampiran Fotocopy Ijasah Perguruan Tinggi (Legalisir)

8 Lampiran Fotocopy Sertifikat Pendidikan Non Formal (bilda ada)

9 Lampiran Fotocopy Referensi Kerja

Catatan : Semua berkas ditandatangan basah

Harap Form Pendaftaran, APL 01, APL 02, Pernyataan Penggunaan Sertifikat, lampiran-
lampiran dibawa dokumen aslinya pada saat pelaksanaan Asesmen

Jakarta, ...............................20…
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh :

SEKTI ANDY PRABOWO (Sekretariat ISI)

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 2 dari 10

PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

1. Nama Lengkap : SEKTI ANDY PRABOWO

2. Nomor Anggota ISI (jika ada) :-
3. Alamat Rumah : Jalan Cendrawasih, Perumahan Gegutu Indah
Sejahtera Blok E Nomor 1, Kekeri, Gunung Sari,
Lombok Barat. Kode Pos : 83351
- Telepon/ No. HP : 0878 6095 0005
4. Nama Instansi : BADAN PERTANAHAN NASIONAL (KANTOR
PERTANAHAN KOTA MATARAM)
5. Alamat Instansi : Jalan Pariwisata No.61, Pejanggik, Mataram, Kota
Mataram, Kode Pos : 83239
- Telepon/ Fax : (0370) 631734/(0370) 633924
6. Alamat Korespondensi : Rumah / Kantor *
7. NPWP : 73.842.020.7-527.000
8. Pendidikan Terakhir : D1 Pengukuran Dan Pemetaan Kadastral
9. E-mail : saktiprabowoo@gmail.com
11. Apakah mempunyai kebutuhan khusus ? YA/TIDAK
10. Lingkup Layanan Sertifikasi :
BIAYA Ceklis yang
JENJANG BIDANG KOMPETEN
PENDAFTARAN Level diminati
TERESTRIS

Operator Muda Survei Terestris

Rp. 2.000.000,- 2
Operator
3 Operator Madya Survei Terestris
4 Operator Utama Survei Terestris
5 Teknisi Surveyor Terstris

Rp. 2.500.000,- Teknisi/Analis 6 Surveyor Terstris

6 Surveyor Rekayasa
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI (LSP) SURVEI PEMETAAN Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02
IKATAN SURVEYOR INDONESIA (ISI)
WismaAngsana, Jl. RawajatiTimur No.1 Unit U, PasarMinggu, DKI Jakarta, 12510 Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016
Phone : +6221-791-97996 Email : sertifikasi@isi.or.i
Fax : +6221-791-97996 Website : www.isi.or.id Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 4 dari 10

Ceklis yang
BIAYA SERTIFIKASI JENJANG BIDANG KOMPETEN
Level diminati
7
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda Senior Surveyor/ Ahli Muda Survei Terestris

Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Survei Terestris

Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Survei Terestris

HIDROGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Surveyor Hidrografi (Hydrographic Surveyor)
7 Senior Surveyor Hidrografi Pesisir (Senior
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
Coastal Hydrographic Surveyor)
8 Ahli Madya Hidrografi Lepas Pantai
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya
(Offshore Hydrographic Expert)
FOTOGRAMETRI
4 Operator Utama Stereoplotting
Rp. 2.000.000,- Operator 4 Operator Utama Titik Kontrol Fotogrametri
4 Operator Utama Pengolah Data Foto dan
Lidar
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi dan Pengolah
Data UAV
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi Data Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Teknisi
dan Lidar
5 Teknisi Pengolah Data Foto Udara
5 Teknisi Pengolah Data Lidar
6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Lidar
6 Analis Orthoorektifitas Citra Satelit Resolusi
Tinggi
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Survei Pemetaan Udara
SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS (SIG)
Operator 4 Operator Utama SIG
Rp. 2.500.000,- Teknisi 5 Teknisi Pemetaan dan Sistem Informasi
Geografis
 6 Analis SIG
Rp. 2.500.000,-
Analis 6 Developer SIG
7 Spesialis SIG
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
7 Spesialis Geo-Informatika
Rp. 3.500.000,- Ali Madya 8 Ahli Madya Sistem Informasi Geografis
PENGINDERAAN JAUH
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Penginderaan Jauh
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Penginderaan Jauh
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Penginderaan Jauh
KARTOGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Kartografi
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Kartografi
KEWILAYAHAN
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Sumber Daya Lahan Kewilayahan
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Manager Proyek Survei dan Pemetaan
Wilayah
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Kewilayahan
Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Kewilayahan
KADASTRAL
Rp. 1.250.000,- 2 Asisten Surveyor Kadastral Pertama
Rp. 1.500.000,- Asisten 3 Asisten Surveyor Kadastral Muda

Rp. 1.600.000,- 4 Asisten Surveyor Kadastral Madya 

Rp. 1.750.000,- 6 Surveyor Kadastral Muda
Surveyor
Rp. 2.000.000,- 7 Surveyor Kadastral Madya

*) *) Pilih salah satu yang diinginkan untuk dievaluasi.

Mataram, 05-09-2022

SEKTI ANDY PRABOWO

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SEKTI ANDY PRABOWO
2. Jabatan : Petugas Ukur
3. Alamat : Jalan Cendrawasih, Perumahan Gegutu Indah Sejahtera Blok E
Nomor 1, Kekeri, Gunung Sari, Lombok Barat. Kode Pos : 83351
4. Telp/HP : 0878 6095 0005
5. Email : saktiprabowoo@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan bersedia dikenakan sanksi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, .05 September 2022

(SEKTI ANDY PRABOWO)

 DAFTAR PENDIDIKAN

DAN PENGALAMAN KERJA

1. Nama : SEKTI ANDY PRABOWO

2. Tempat dan Tgl Lahir : Boyolali, 29 September 1996

3. Alamat: Jalan Cendrawasih, Perumahan Gegutu Indah

Sejahtera Blok E Nomor 1, Kekeri, Gunung Sari, Lombok
Barat. Kode Pos : 83351

 Kelurahan : Kekeri

 Kecamatan : Gunungsari

 Kota/Kabupaten : Kabupaten Lombok Barat

 Provinsi : Nusa Tenggara Barat

 Kode Pos : 83122

4. No. KTP : 3309112909969003

5. Riwayat Pendidikan : ……………………….…………………………………………..

Nama
Tingkat Tahun
No. Perguruan Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus
Tinggi/Sekolah
Madrasah
Ibtidaiyah Al-
1 SD/MI - Boyolali 2008 MI11023917
Islam 1
Ngesrep

SMPN 1
2 SMP - Karanganyar 2011 DN-03 DI 0180794
Colomadu

Rekayasa
SMKN 5
3 SMA/SMK Perangkat Surakarta 2014 DN-03 MK0111557
Surakarta
Lunak

D1 –
Sekolah Tinggi Pengukuran
4 Diploma Pertanahan & Yogyakarta 2015 4735

Nasional Pemetaan
Kadastral
6. Pengalaman Kerja :
1. Nama Proyek : PTSL 2018 Kota Mataram
Lokasi Proyek : Kelurahan Karang Baru
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : Februari 2018 s/d Desember 2018
Jabatan : Petugas Ukur
Uraian Tugas : 1. Memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran tanah.
2. Menyiapkan peta kerja, alat Ukur dan Gambar Ukur;
3. Verfikasi tanda batas ke para pihak yang
bekepentingan;
4. Melakukan rintisan dan sketsa jalur pengukuran;
5. Melakukan pengukuran dan Menggambar hasil
pengukuran;
6. Merapikan Peta Pendaftaran Digital di wilayah Proyek
PTSL;
7. Cetak Gambar Ukur dan Peta Bidang tanah;
8. Melakukan identifikasi likasi sertipikat sertipikat yang
belum terpetakan;
9. Memetakan bidang tanah yang masuk kedalam
kategori K4( bidang tanah bersertipikat yang belum
terpetakan).
3 Nama Proyek : PTSL 2019 Kota Mataram
Lokasi Proyek : Kelurahan Karang Baru, Kelurahan Monjok, Kelurahan
Jempong Baru, Kelurahan Kekalik Jaya, Kelurahan Pejanggik,
Kelurahan Pagesangan Timur
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : Februari 2019 s/d Desember 2019
Jabatan : Petugas Ukur
Uraian Tugas : 1. Memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran tanah.
2. Menyiapkan peta kerja, alat Ukur dan Gambar Ukur;
3. Verfikasi tanda batas ke para pihak yang
bekepentingan;
4. Melakukan rintisan dan sketsa jalur pengukuran;
5. Melakukan pengukuran dan Menggambar hasil
pengukuran;
6. Merapikan Peta Pendaftaran Digital di wilayah Proyek
PTSL;
7. Cetak Gambar Ukur,Peta Bidang tanah, dan Surat
Ukur;
8. Melakukan identifikasi likasi sertipikat sertipikat yang
belum terpetakan;
9. Memetakan bidang tanah yang masuk kedalam
kategori K4( bidang tanah bersertipikat yang belum
terpetakan).
4 Nama Proyek : PTSL 2020 Kota Mataram
Lokasi Proyek : Kelurahan Dayen Peken, Lingkungan Pelembak
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : Februari 2020 s/d Desember 2020
Jabatan : Petugas Ukur
Uraian Tugas : 1. Memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran tanah.
2. Menyiapkan peta kerja, alat Ukur dan Gambar Ukur;
3. Verfikasi tanda batas ke para pihak yang
bekepentingan;
4. Melakukan rintisan dan sketsa jalur pengukuran;
5. Melakukan pengukuran dan Menggambar hasil
pengukuran;
6. Merapikan Peta Pendaftaran Digital di wilayah Proyek
PTSL;
7. Cetak Gambar Ukur dan Peta Bidang tanah;
8. Melakukan identifikasi likasi sertipikat sertipikat yang
belum terpetakan;
9. Memetakan bidang tanah yang masuk kedalam
kategori K4( bidang tanah bersertipikat yang belum
terpetakan).
5 Nama Proyek : PTSL 2021 Kota Mataram
Lokasi Proyek : Kelurahan Jempong Baru, Kelurahan Banjar, Kelurahan
Dayen Peken
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : Februari 2021 s/d Desember 2021
Jabatan : Petugas Ukur
Uraian Tugas : 1. Memeriksa kelengkapan dokumen pendaftaran tanah.
2. Menyiapkan peta kerja, alat Ukur dan Gambar Ukur;
3. Verfikasi tanda batas ke para pihak yang
bekepentingan;
4. Melakukan rintisan dan sketsa jalur pengukuran;
5. Melakukan pengukuran dan Menggambar hasil
pengukuran;
6. Merapikan Peta Pendaftaran Digital di wilayah Proyek
PTSL;
7. Cetak Gambar Ukur dan Peta Bidang tanah;
8. Melakukan identifikasi likasi sertipikat sertipikat yang
belum terpetakan;
9. Memetakan bidang tanah yang masuk kedalam
kategori K4( bidang tanah bersertipikat yang belum
terpetakan).

Mataram, 02 September 2022

SEKTI ANDY PRABOWO