No.

Dokumen : FR-APL-01/I/2014
LSP P1 - Politeknik FORMULIR Edisi/Revisi : 01/00
Caltex Riau
PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : Desember 2018
KOMPETENSI Halaman : 1 dari 4

Hak Pemohon:

1. Memperoleh penjelasan tentang gambaran proses sertifikasi sesuai dengan skema sertifikasi.

2. Mendapatkan hak bertanya berkaitan dengan kompetensi.

3. Memperoleh pemberitahuan tentang kesempatan untuk menyatakan, dengan alasan,

permintaan untuk disediakan kebutuhan khusus sepaniang integritas asesmen tidak
dilanggar, serta mempertimbangkan aturan yang bersifat Nasional.

4. Memperoleh hak banding terhadap keputusan Sertifikasi.

5. Memperoleh sertifikat kompetensi jika dinyatakan kompeten.

6. Menggunakan sertifikat untuk promosi diri sesuai kompetensi.

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda saat ini.
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Rizvie Syauqi Athallah
NIK (No. KTP) : 1277021506010007
Tempat / Tgl. Lahir : Padangsidimpuan /15 juni 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
Kebangsaan : WNI
Alamat Rumah : JL.BM Muda Gg.Hapas

Kode Pos:22727
Kontak (Telp/Email) : Rumah: Kantor:
HP: 081269351625 Email:
Rizvie19tk@mahasiswa.pcr.ac.id
Pendidikan Terakhir : SMA

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga :
Jabatan :
 No. Dokumen : FR-APL-01/I/2014
LSP P1 - Politeknik FORMULIR Edisi/Revisi : 01/00
Caltex Riau
PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : Desember 2018
KOMPETENSI Halaman : 2 dari 4

Alamat :

Kode Pos:
Kontak : Telp: Fax:
Email:

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Sertifkasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang diajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja yang anda miliki

Skema Sertifikasi / Judul : Administrasi Jaringan Muda

Klaster Asesmen Nomor : 003/SSK.LSP/PCR/2021
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi

Jenis standar (Standar Khusus/

No Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/SKKNI)

1. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan

2. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel

3. J.611000.012.02 Mengkonfigurasi Switch pada Jaringan

SKKNI Bidang Jaringan
4. J.611000.013.02 Mengkonfigurasi Routing pada Komputer
Perangkat Jaringan dalam Satu No. Kep. MEN. 321/2016
Autonomous System

5. J.611000.014.02 Mengkonfigurasi Routing pada

Perangkat Jaringan antar Autonomous
System

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti Kelengkapan Persyaratan dasar pemohon:

 No. Dokumen : FR-APL-01/I/2014
LSP P1 - Politeknik FORMULIR Edisi/Revisi : 01/00
Caltex Riau
PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : Desember 2018
KOMPETENSI Halaman : 3 dari 4

Ada *)
Tidak
No Bukti Persyaratan Memenuhi
Tidak
Memenuhi Ada *)
Syarat
Syarat

Mahasiswa D3 Program Studi Teknik Komputer, D3

Teknik Telekomunikasi, D4 Teknik Informatika, D4
1. Sistem Informasi dan D4 Teknik Elektronika
Telekomunikasi Politeknik Caltex Riau yang telah
lulus mata kuliah Jaringan Komputer dengan nilai
minimal C, atau

Memiliki Sertifikat telah mengikuti Materi CCNA1

2. dan CCNA2 pada Cisco Academy yang dikeluarkan
oleh Politeknik Caltex Riau atau

Tenaga Kerja di bidang Jaringan Komputer dari

Industri mitra Politeknik Caltex Riau (Memiliki
3 MoU/Kerjasama) yang telah berpengalaman
minimal 2 tahun pada jabatan ini secara
berkelanjutan dan telah mendapatkan pembekalan
dari Politeknik Caltex Riau

b. Bukti kelengkapan Persyaratan Tambahan Pemohon

Lampiran Bukti *)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
No
Pengalaman Hidup Ada Tidak Ada

1. Pasfoto 4x6 sebanyak 2 lembar

2. Copy KTM/KTP/Kartu Pegawai (Menunjukkan Aslinya)

3.
*) Diisi oleh LSP

“Saya menjamin bahwa seluruh pemyataan dan informasi yang diberikan adalah TERBARU,
BENAR dan DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.”

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon:

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama

pemohon, pemohon:
Tanda tangan /
Diterima / Tidak Diterima*) sebagai peserta
 No. Dokumen : FR-APL-01/I/2014
LSP P1 - Politeknik FORMULIR Edisi/Revisi : 01/00
Caltex Riau
PERMOHONAN SERTIFIKASI Berlaku Sejak : Desember 2018
KOMPETENSI Halaman : 4 dari 4

Tanggal
sertifikasi
*) coret yang tidak sesuai
Catatan: Admin LSP:

Nama

NIK LSP

Tanda tangan /
Tanggal