LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA

Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA

Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

Kepada :
Pemegang Sertifikat Kompetensi Coating

Dengan ini kami beritahukan kepada pemegang Sertifikat Kompetensi

yang masa berlakunya sudah habis dan akan memperpanjang masa
berlakunya, mohon mengisi formulir pendaftaran dan melengkapi
semua persyaratan. Apabila telah dilengkapi mohon dikirimkan ke
LSPCI dengan melampirkan tanda bukti pembayaran (transfer) biaya
Resertifikasi melalui pos/jasa pengiriman.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

kami ucapkan terima kasih.

LSP Coating Indonesia,

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

Formulir Pendaftaran
RESERTIFIKASI

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
No. Hp. : ..................................... e-mail : ...................................................
Perusahaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Telp. : ..............................................Fax : ..................................................
Kualifikasi : Coating Inspektor Muda
*) Lampirkan foto copy Sertifikat Kompetensi.
 Biaya Resertifikasi untuk Sertifikat yang belum melewati 1 (satu) tahun dari
masa berlaku : Rp. 1.000.000,-
 Biaya Resertifikasi untuk Sertifikat yang telah melewati 1 (satu) tahun dari
masa berlaku dan wajib mengikuti Uji Kompetensi Ulang : Rp. 3.500.000,-

Pembayaran : Kontak person :

Transfer ke Rek. LSP Coating Indonesia LSP Coating Indonesia
No. Rek. 130-00-0553625-8 Telp : 022-7565474 / 081394397835
Bank Mandiri Cab. Metro Sukarno Hatta e-mail : lsp.coating016@gmail.com
Bandung - Jawa Barat

PERSYARATAN RESERTIFIKASI :

1. Pemohon mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada LSP

Coating Indonesia.
2. Mengisi formulir pendaftaran perpanjangan sertifikat kompetensi yang
disediakan.
3. Mengumpulkan Logbook Kegiatan dan atau Surat keterangan/pengalaman
kerja pemohon untuk membuktikan keabsahan informasi yang diberikan.
4. Melampirkan ijazah pendidikan terakhir, CV, foto copy KTP, photo ukuran 3x4
sebanyak 2 lembar, foto copy sertifikat kompetensi dari BNSP / LSP Coating
Indonesia.
5. Bila memenuhi persyaratan maka sertifikat kompetensi dapat diperpanjang
untuk periode 3 (tiga) tahun berikutnya, dan bila tidak memenuhi persyaratan
maka pemohon diwajibkan mengikuti uji kompetensi ulang untuk membuktikan
kesesuaian kompetensinya terhadap persyaratan skema sertifikasi.
6. Bagi pemohon yang sertifikatnya telah melewati 1 (satu ) tahun habis masa
berlakunya, maka diwajibkan untuk mengikuti uji kompetensi ulang pada
tempat uji kompetensi yang ditentukan.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :
:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
HP
: Hp : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI

Skema Sertifikasi Judul :
COATING INSPEKTOR MUDA
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM.003R/CIM/LSPCI/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SK
KNI)
1. C.259200.019.02 Menyelenggarakan Pre-Job Conference SKKNI
2. C.259200.036.01 Menginspeksi Lingkungan SKKNI
3. C.259200.037.01 Menginspeksi Persiapan Permukaan SKKNI
4. C.259200.038.01 Menginspeksi Aplikasi Liquid Coating SKKNI
Melaksanakan Inspeksi Akhir Sesuai
5. C.259200.054.01 SKKNI
Spesifikasi
Mengelola Risiko Kesehatan, Keselamatan
6. C.259200.058.01 dan Lingkungan Proyek Proteksi Korosi SKKNI
(Coating dan Proteksi Katodik)
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Ijazah pendidikan D3 dan Surat pengalaman
kerja minimal 1 (satu) tahun pada bidang ☐ ☐
coating
2. Ijazah pendidikan SMA/Sederajat dan Surat
pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun pada ☐ ☐
bidang coating
3. Ijazah pendidikan SMP/Sederajat dan Surat
pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun ☐ ☐
pada bidang coating
4. Foto copy E-KTP ☐ ☐
5. Curriculum Vitae (Daftar Riwayat Hidup) ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta
Resertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP Coating Indonesia :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

FORM VERIFIKASI KESESUAIAN PEMOHON

RESERTIFIKASI
(Reference Panduan Mutu LSPCI : FR404/SERTI/A-1)

Nomor Registrasi Permohonan : _______________________________________

Nama Pemohon : _______________________________________
Alamat yang dapat dihubungi : _______________________________________
____________________________________________________________________
Telp/HP : ________________________ Email : ______________________________

Lingkup Resertifikasi yang diajukan (pilih salah satu di bawah ini):

 Unit Kompetensi  Kualifikasi Profesi

Bila kualifikasi profesi, pilih salah satu jenjang profesi di bawah ini yang
diajukan untuk resertifikasi:

 Helper Coating Operator  Cathodic Protection Level 1

 Blasting Coating Operator Muda  Rubber Lining Inspector
 Coating Inspektor Muda  Galvaniz Inspector
 Coating Inspektor Utama

Apakah pemohon melengkapi seluruh bukti pendukung yang diperlukan?

Ya Tidak

No Apakah Pemohon bersedia Ya Tdk

1 Memenuhi persyaratan skema sertifikasi.
Memberikan setiap informasi yang diperlukan untuk
2
evaluasi.
Menggunakan sertifikat hanya untuk ruang lingkup
3
sertifikasi yang diberikan.
Mentaati aturan dan tidak menyalahgunakan sertifikat
4
untuk merugikan pihak lain.
Mentaati survailance yang akan dilakukan secara berkalala
5
oleh lembaga ini.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

6 Memperpanjang sertifikat sebelum habis masa berlakunya.

Mengembalikan sertifikat bila terbukti melakukan
7
pelanggaran.
Tanda Tangan

. .. . .. . .. . .. .. . .. . .. . .. . ..

_______________ , ___________________

______________________________ _______________________________
(Petugas Verifikasi) Disetujui oleh Kepala Bidang Sertifikasi
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI COATING INDONESIA
Jl. Riung Mulia No. 4 pav, Bandung – 40295, INDONESIA
Telepon : 62-22-7565474
Email Address : lsp.coating016@gmail.com

Form Rekomendasi Keputusan Penilaian Resertifikasi

(Reference Panduan Mutu LSPCI : FR409R/SERTI/A-1)

Nama Peserta : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________
Kualifikasi : ________________________________________________________
No. Sertifikat : ________________________________________________________
No. Reg. : ________________________________________________________
Instansi : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
________________________________________________________
Telp. : ________________________ Fax. : __________________________
Nama Asesor : _______________________ No. Reg. : _______________________
Nama Tenaga Ahli/
Subject Specialist (jika ada) :_____________________________________________

Berdasarkan verifikasi yang dilakukan dan penilaian terhadap dokumen-dokumen yang

dilampirkan, maka terhadap pemohon tersebut direkomendasikan :

Diterbitkan Sertifikat baru Uji Kompetensi Ulang

CATATAN : Nama Asesor : No. Reg.:

_________________ _________________
Tanda tangan :

_____________________ Tgl. ________________