FR-APL-01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

METODOLOGI PELATIHAN / KKNI LEVEL 4 TRAINER

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :
:
Alamat rumah

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah :
Kantor :
E-mail :
Kualifikasi Pendidikan :

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :

:
Kode Pos
: Telp :
No. Telp/E-mail
E-mail :

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI INSTRUKTUR KOMPETEN INDONESIA FR-APL-01

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : KKNI LEVEL 4 METODOLOGI PELATIHAN

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/0045/00016/1/2018/5
Tujuan Asesmen : ☐ Sertifikasi

☐ Sertifikasi Ulang

☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

NO KODE UNIT JUDUL UNIT

1 KKK.00.02.012.01 Menerapkan Prinsip Kesehatan Kerja Untuk Mengendalikan Risiko K3

2 N.821100.028.02 Mengaplikasikan Keterampilan Dasar Komunikasi

3 PAR.JK02.009.01 Melakukan Presentasi

4 P.854900.011.01 Menyusun Program Pelatihan

5 P.854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan

6 P.854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka

7 P.854900.040.01 Mengorganisasikan Asesmen

8 P.854900.042.01 Mengakses Kompetensi

9 P.854900.013.01 Mendesain Media Pembelajaran

10 P.854900.014.01 Mendesain Pembelajaran yang Inovatif untuk Suatu Program Pelatihan

Memfasilitasi Pelaksanaan Pelatihan di Tempat Kerja

11 P.854900.019.01
(OJT/Pemagangan)

12 P.854900.021.01 Memonitor Pelaksanaan Pelatihan

13 P.854900.022.01 Melakukan Tindakan Korektif Pelaksanaan Pelatihan

14 P.854900.030.01 Melaksanakan Administrasi SDM Pelatihan

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI INSTRUKTUR KOMPETEN INDONESIA FR-APL-01

2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Memiliki ijazah S1 program studi Pendidikan dari
fakultas Keguruan, atau ☐ ☐
2. Memiliki sertifikat pelatihan berbasis kompetensi
untuk KKNI Kualifikasi level 4 pada Metodologi ☐ ☐
Pelatihan, atau
3. Instruktur yang berpengalaman dengan Kualifikasi
level 4 pada Metodologi Pelatihan di lembaga ☐ ☐
pelatihan minimal 2 tahun secara berkelanjutan.

Rekomendasi : Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan Nama
dasar, maka pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai
peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI INSTRUKTUR KOMPETEN INDONESIA FR-APL-01

3