FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

Sekretariat :

LSP SURVEI PEMETAAN ISI

Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U
Pejaten Timur, DKI Jakarta, 12510
Phone (021) 22791011 Email: sertifikasi@isi.or.id
www.isi.or.id
 Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02

Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016

Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 1 dari 10
Nama Pemohon : ………………………………….....................

Tanggal : …………………………………....................

Bidang Pengajuan Sertifikasi : LSP ISI

(Ceklist ( √ ) untuk pemilihan sertifikasi dan pengisian dokumen dibawah ini)

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
VALID TIDAK VALID

1 Formulir Pendaftaran

2 Formulir Daftar Pendidikan dan Pengalaman Kerja

3 Lampiran Pas Photo Berwarna 3 x 4 (5 lbr) background merah

standar Passport (softcopy dikirim melalui email)
4 Lampiran bukti setor Biaya Sertifikasi

Lampiran Fotocopy KTP (masih berlaku)

5

6 Lampiran Fotocopy NPWP

7 Lampiran Fotocopy Ijasah Perguruan Tinggi (Legalisir)

8 Lampiran Fotocopy Sertifikat Pendidikan Non Formal (bilda ada)

9 Lampiran Fotocopy Referensi Kerja

Catatan : Semua berkas ditandatangan basah

Harap Form Pendaftaran, APL 01, APL 02, Pernyataan Penggunaan Sertifikat,
lampiran-lampiran dibawa dokumen aslinya pada saat pelaksanaan Asesmen

Jakarta, ...............................20…
Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh :

..................................... .....................................
(Nama Aplikan) (Sekretariat ISI)
 Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02

Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016

Revisi 00

Tanggal Revisi -
LOKASI KOMISARIAT WILAYAH
Halaman 1 dari 10

No Lokasi Asesmen Ceklis

Ikatan Surveyor Indonesia (Pusat)
1 Wisma Angsana, Jl. Rawajati Timur No. 1 Unit U, Pasar Minggu,
DKI Jakarta
Komisariat Wilayah Jawa Barat
2 Komplek Kota Kembang Permai Kav. 34, Jl. Jakarta No. 20-22,
Bandung – 40271
Komisariat Wilayah Jawa Tengah
3
Jl. Poncowolo Barat Raya No. 504, Semarang – 50131
Komisariat Wilayah DI Yogyakarta
4 Gedung Departemen Teknik Geodesi FT UGM, Jl. Grafika No.2
Yogyakarta
Komisariat Wilayah Jawa Timur
5 Kahuripan Raya No.27, Jati, Kec. Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo,
Jawa Timur – 61226
 Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02

Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016

Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 2 dari 10

PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI

1. Nama Lengkap : ..............................................................

2. Nomor Anggota ISI (jika ada) : ..............................................................
3. Alamat Rumah : ..............................................................
............................kodepos.....................
- Telepon/ No. HP : .........................../..................................
4. Nama Instansi : .............................................................
5. Alamat Instansi : .............................................................
............................kodepos.....................
- Telepon/ Fax : .........................../..................................
6. Alamat Korespondensi : Rumah / Kantor *
7. NPWP : .............................................................
8. Pendidikan Terakhir : .........................................................
9. E-mail : ..............................................................
11. Apakah mempunyai kebutuhan khusus ? YA/TIDAK
10. Lingkup Layanan Sertifikasi :
BIAYA Ceklis yang
JENJANG BIDANG KOMPETEN
PENDAFTARAN Level diminati

TERESTRIS

Operator Muda Survei Terestris

Rp. 2.000.000,- 2
Operator
3 Operator Madya Survei Terestris
4 Operator Utama Survei Terestris
5 Teknisi Surveyor Terstris

Rp. 2.500.000,- Teknisi/Analis 6 Surveyor Terstris

6 Surveyor Rekayasa
 Nomor Dokumen LSP ISI/ADM/FM/02

Mulai Berlaku 22 FEBRUARI 2016

Revisi 00

Tanggal Revisi -
FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI
Halaman 4 dari 10

Ceklis yang
BIAYA SERTIFIKASI JENJANG BIDANG KOMPETEN
Level diminati

7
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda Senior Surveyor/ Ahli Muda Survei Terestris

Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Survei Terestris

Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Survei Terestris

HIDROGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Surveyor Hidrografi (Hydrographic Surveyor)
7 Senior Surveyor Hidrografi Pesisir (Senior
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
Coastal Hydrographic Surveyor)
8 Ahli Madya Hidrografi Lepas Pantai (Offshore
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya
Hydrographic Expert)
FOTOGRAMETRI
4 Operator Utama Stereoplotting
Rp. 2.000.000,- Operator 4 Operator Utama Titik Kontrol Fotogrametri
4 Operator Utama Pengolah Data Foto dan
Lidar
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi dan Pengolah Data
UAV
5 Teknisi Pelaksana Akuisisi Data Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Teknisi
dan Lidar
5 Teknisi Pengolah Data Foto Udara
5 Teknisi Pengolah Data Lidar
6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Foto Udara
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Koordinator Akuisisi dan Pengolahan Data
Lidar
6 Analis Orthoorektifitas Citra Satelit Resolusi
Tinggi
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Survei Pemetaan Udara
SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS (SIG)
Operator 4 Operator Utama SIG
Rp. 2.500.000,- Teknisi 5 Teknisi Pemetaan dan Sistem Informasi
Geografis
6 Analis SIG
Rp. 2.500.000,-
Analis 6 Developer SIG
 7 Spesialis SIG
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda
7 Spesialis Geo-Informatika
Rp. 3.500.000,- Ali Madya 8 Ahli Madya Sistem Informasi Geografis
PENGINDERAAN JAUH
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Penginderaan Jauh
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Ahli Muda Penginderaan Jauh
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Penginderaan Jauh
KARTOGRAFI
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Kartografi
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Kartografi
KEWILAYAHAN
Rp. 2.500.000,- Analis 6 Analis Sumber Daya Lahan Kewilayahan
Rp. 3.000.000,- Ahli Muda 7 Manager Proyek Survei dan Pemetaan
Wilayah
Rp. 3.500.000,- Ahli Madya 8 Ahli Madya Kewilayahan
Rp. 4.000.000,- Ahli Utama 9 Ahli Utama Kewilayahan
KADASTRAL
Rp. 1.250.000,- 2 Asisten Surveyor Kadastral Pertama

Rp. 1.500.000,- Asisten 3 Asisten Surveyor Kadastral Muda

Rp. 1.600.000,- 4 Asisten Surveyor Kadastral Madya

Rp. 1.750.000,- 6 Surveyor Kadastral Muda

Surveyor
Rp. 2.000.000,- 7 Surveyor Kadastral Madya

*) *) Pilih salah satu yang diinginkan untuk dievaluasi.

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………………
2. Jabatan : ………………………………………………
3. Alamat : ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
4. Telp/HP : ……………………………………………...
5. Email : ……………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.

b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah/Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan
yang telah ditetapkan bersedia dikenakan sanksi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 20..
Yang membuat pernyataan,

(………………………………)
Nama Jelas
 DAFTAR PENDIDIKAN

DAN PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ………………………….………………………………………..

2. Tempat dan Tgl Lahir : ……………………………….…………………………………..

3. Alamat : ……………………………….…………………………………..

● RT/RW :

……………………………….…………………………………..

● Kelurahan :

……………………………….…………………………………..

● Kecamatan :

…………………………….……………………………………..

● Kota/Kabupaten :

…………………………….……………………………………..

● Provinsi :

………………………….………………………………………..

● Kode Pos :

………………………….………………………………………..

4. No. KTP : ………………………….………………………………………..

5. Riwayat Pendidikan : ……………………….…………………………………………..

Nama
Tingkat Tahun
No. Perguruan Jurusan Kota No. Ijazah
Pendidikan Lulus
Tinggi/Sekolah
1

3
 4

6. Pengalaman Kerja :
1 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

2 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :

Masa Pekerjaan Proyek : s/d

Jabatan :
Uraian Tugas :

3 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

4 Nama Proyek :
Lokasi Proyek :
Nilai Proyek :
Masa Pekerjaan Proyek : s/d
Jabatan :
Uraian Tugas :

5. dst

………………………,……………20…

……………………………………………..