A. PENGADAAN Rp. 50 s/d Rp.

200 JUTA
-

Persyaratan Administrasi Rekanan :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

SIUP/SIUJK
TDP
Akta Pendirian Notaris dan atau akta perubahan
FC Kartu NPWP Kabupaten/SKT
FC KTP Direktur
Sertifikat Keahlian /SKA
SK Domisili Usaha
Referensi Bank Jatim
FC Tanda Terima SPT Tahunan
SBU Konversi (khusus untuk pengadaan konstruksi dan konsultan)
Copy BPJS Ketenagakerjaan
Form Isian Kualifikasi

Mekanisme pencairan melalui LS

Kop surat dan nomor surat semua dokumen dari UPTD Puskesmas

Lampiran yang diperlukan untuk pencairan :

1. Dokumen Kontrak (Contoh file terlampir)
2. Kuitansi
3. SSP
4. PPHP (BA Serah Terima dan BA Pemeriksaan / P1)
5. BPJS Ketenagakerjaan (Oleh Rekanan)
6. Surat Permohonan Tagihan Pembayaran (Dari Rekanan)
7. Foto Barang / Kegiatan
8. Referensi Bank Jatim

Contoh Blanko Kuitansi

Kwitansi No : 03/rtb/II/2016

KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI
Adan

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Adan-

Banyaknya uang

Untuk Pembayaran

:Belanja Modal peralatan dan mesin - alat kedokteran gigi

Tujuh Puluh Lima Juta Rupiah

UPTD Puskesmas Adan-Adan 2016, berdasarkan Surat

Perintah

Kerja

(SPK)

Nomor

(Terlampir)
Program

: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pd BLUD

Kegiatan

: Pelayanan dan Pendukung Pelayanan

Kode Rekening

: 39.01.5.2.3.34.02

Perincian

Penerimaan

: Rp 75.000.000,-

PPN

Rp.

,-

PPH 22

Rp. ..,-

Jumlah

: Rp. ,-

Terbilang

Rp.

75.000.000,-

Kediri,

Pebruari 2016

YANG MENERIMA

Mengetahui/ menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Drg. PRIYATNO SANTOSO
NIP. ............................

Lunas dibayar tanggal :

Bendahara Pengeluaran Pembantu

ETIK JUMIATI
NIP ................................

Contoh Blanko PPHP pengadaan 10 - 50 juta untuk belanja non modal / modal modal
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN BARANG/JASA LAINNYA
Nomor : 602.1//../2016
Pada hari ini tanggal .. bulan Tahun Dua Ribu Enam
Belas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Nomor : 188//418.48/2016 tanggal .. Januari 2016 tentang Penetapan Panitia /
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran
2016, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .. pada UPTD Puskesmas .. Dinkes Kab. Kediri Jabatan
Ketua PPHP
2. .. pada UPTD Puskesmas Dinkes Kab. Kediri Jabatan
Sekretaris PPHP
3. (Pengurus Barang) pada UPTD Puskesmas .. Dinkes Kab. Kediri Jabatan
Anggota PPHP
Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa UPTD Puskesmas
.. Dinkes Kab. Kediri dari :
Nama Perusahaan : CV.
Alamat Perusahaan : .
Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1//418.48/2016 tanggal
.. dengan jumlah/jenis pekerjaan :
NO.

NAMABARANG

KUANTI
TAS

SATUAN

HARGA
SATUAN
(Rp)

JUMLAH
HARGA
(Rp)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..
..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

TERBILANG:
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a). Baik
b). Kurang / tidak baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang
dan/atau Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 ( enam ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAAN
1. (Nama Ketua PPHP)
2. (Nama Sekretaris PPHP)

_______________

3. (Nama Anggota PPHP)

_______________

PENYEDIA BARANG
CV. ..

Direktur

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : 602.1/.//2016
Pada hari ini . tanggal .. bulan . Tahun Dua Ribu Enam
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
NIP
: ..
Jabatan : Penyimpan
Kabupaten Kediri

Barang

UPTD

Puskesmas

.Dinas

Kesehatan

Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Kediri Nomor : 188.45/

../418.32/2016 tanggal .. tentang Penetapan Penyimpan Barang Pada Satuan
Kerja Pemerintah Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2016 telah menerima barang yang
diserahkan oleh : CV. . sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil
Pekerjaan Nomor : 602.1/../418.48/2016 tanggal ..
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

NO.

NAMABARANG

KUANTI
TAS

SATUAN

HARGA
SATUAN
(Rp)

JUMLAH
HARGA
(Rp)

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

..

JUMLAH HARGA (Termasuk Pajak)

..

TERBILANG:
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap
6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan,
CV. .

Kediri, .
Yang Menerima,
Penyimpan Barang

.
Direktur

.
NIP

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

D I N A S K E S E H ATAN
Jl. Pamenang No. 1 C Telp. 0354-683756 Fax. 0354-680445
Website :www.dinkes.kedirikab.go.id email : kesehatan@kedirikab.go.id

KEDIRI
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEMBELIAN ALAT
NOMOR : 602.1/ /./2016
Pada hari ini tanggal Bulan
Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Tahun Dua Ribu

I. Pemberi Pekerjaan :
Nama
:
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat
: Jln. Pamenang No.1 C Desa Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).
II. Pelaksana Pekerjaan :
Nama
:
Jabatan
: Direktur CV.
Alamat
:
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan)
Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Perintah Kerja
Nomor : 602.1//418.48/2016 tanggal , dimana Pihak Kedua menyerahkan
kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa :
UPTD Puskesmas
Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/ /
418.48/2016, tanggal
b. Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa Nomor : 602.1/ /
/2016, tanggal
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan,

Pihak I
Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas .

Yang Menyerahkan,
Pihak II

..
NIP.

.
Direktur

CV.

Mengetahui,
Kepala UPTD .
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

..
NIP.