No.

Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 1 dari 6

User/Client
Kantor Cabang
Kantor Cabang Pembantu
Kantor Kas
Unit
Kantor Pusat ( Posisi / Divisi )
NO URAIAN
1 NAMA LENGKAP
2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
3 JOB/PENUGASAN
4 JENIS KELAMIN
5 AGAMA
6 NAMA GADIS IBU KANDUNG
7 STATUS PERNIKAHAN
JUMLAH ANAK
8 AHLI WARIS (Wajib Di isi*)
9 NO KTP (BERLAKU) (Wajib Di isi*)
10 ALAMAT LENGKAP (KTP) (Wajib Di
isi*)

11 NO TLP /HP (Wajib Di isi*)

12 PENDIDIKAN ( SMU/D3/S1/S2)
UNIVERSITAS
JURUSAN
SEKOLAH
13 No. IJASAH SEKOLAH/PERGURUAN
TINGGI (Wajib di isi*)
No. IJASAH GADA PRATAMA (Satpam
Wajib Di Isi*)
No. KTA (Satpam Wajib Di Isi*)
14 NO KONTRAK KERJA
15 TANGGAL KONTRAK KERJA
16 TANGGAL MASUK KERJA
17 NO REKENING (NAMA BANK Wajib di
isi*)
18 NO BPJS KESEHATAN
19 NO JAMSOSTEK -
20 NPWP (Wajib Di isi*)
21 UKURAN BAJU ( S/M/L/XL)
22 CELANA (DI ISI ANGKA)
24 UKURAN SEPATU
25 EMAIL (wajib di isi*)
26 Tinggi Badan
27 Berat Badan

JAKARTA, 2023
MENGETAHUI

(…………..…………...…….) (……….….…….…….……)
Kepala Unit Kerja Pet. Rekrutmen
 No. Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 2 dari 6

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................................................

Alamat Identitas : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

No. KTP : ............................................................................................................

No. Telepon / HP : ............................................................................................................

Dengan ini memberikan kuasa kepada …………… ……………….. untuk :

1. Melakukan pemblokiran/membuka blokir pada nomor rekening ……………………atas nama saya

sendiri sebagaimana tercantum di atas, dalam hal masih terdapat kewajiban dan/atau hutang
kepada PT Prima Karya Sarana Sejahtera.
2. Melakukan pendebetan/pemindahbukukan saldo pada nomor rekening ……………………. atas
nama saya sendiri sebagaimana tercantum di atas, sebesar kewajiban dan/atau hutang kepada
PT Prima Karya Sarana Sejahtera dan untuk dikreditkan pada nomor rekening 0362-01-000220-
30-5 atas nama PT Prima Karya Sarana Sejahtera.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,............................... 2023

Materai
Ttd
Rp. 10.000,-

(........................................)

NB : Melampirkan FC Buku tabungan dan FC KTP

 No. Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 3 dari 6

SURAT PERNYATAAN
MEMBACA DAN MEMAHAMI SELURUH KETENTUAN DALAM PKWT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….………………………………………

Alamat : ………………………………………………….………………………………………

…………………………………………….……………………………………………

No telephon / Hp : ………………………………………………….………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami seluruh klausul dan
ketentuan dalam Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) dengan PT Prima Karya Sarana Sejahtera
(PT PKSS) Nomor : B…….-…/…./…/…….. tanggal ……………………………. termasuk seluruh lampiran-
lampiran yang menjadi 1 (satu) kesatuan dengan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT), maka
dengan ini saya sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan sebagai
komitmen saya menjadi pekerja PT Prima Karya Sarana Sejahtera (PT PKSS), untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta , …………………………………….. 20….

Kami Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………………….…………
 No. Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 4 dari 6

SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA PEMUNGUTAN BIAYA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….……………………………………

Peserta program penerimaan kerja : ………………………………………………….……………………………………

Alamat : ………………………………………………….……………………………………

………………………………………….……………………………………………

No telephon / Hp : ………………………………………………….……………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Dalam proses penerimaan pekerja PT PKSS dari awal sampai dengan kami diterima
kami tidak diminta biaya dan tidak akan memberikan imbalan maupun ucapan terima
kasih dalam bentuk uang dan atau materi apa pun kepada siapa pun, termasuk pada
saat saya sudah bekerja.

2. Dalam rangka penegakan disiplin dan Good Corporate Governance, kami

berkomitmen untuk selalu patuh dan mentaati peraturan-perundangan yang berlaku,
tidak akan melakukan fraud atau tindakan tidak terpuji lainnya, apapun.

Apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar dan atau kami langgar, saya
bersedia menanggung segala resiko apapun yang akan timbul, dikenai pemutusan hubungan kerja
dan sanksi apapun sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan apa
pun dan atau dari siapapun juga, dan dapat digunakan seperlunya.

Jakarta , …………………………………….. 20….

Kami Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

…………………………………………….…………
 No. Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 5 dari 6

BERITA ACARA

PENJELASAN PKWT

Pada hari ini ………………… tanggal ………………… bulan …………………… tahun Dua Ribu …………..
(…...- ……-20…… )

Nama : ………………………………………………………………………………………...

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………… Kode Pos : ………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah mendapatkan penjelasan
tentang isi perjanjian kontrak kerja (PKWT) yang merupakan kesepakatan antara saya
dengan pihak PT Prima Karya Sarana Sejahtera ( selanjutnya disingkat PT PKSS ) serta
peraturan mengenai pekerja kontrak yang dari pihak PT PKSS diwakili oleh :

Nama : ……………………………………………………………………………….

NIP : ……………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………….

Unit kerja : ……………………………………………………………………………….

Setelah saya menerima penjelasan tersebut, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti dan memahami secara jelas atas seluruh isi perjanjian kontrak
kerja (PKWT) yang akan saya tandatangani bersama sama dengan pihak PT PKSS
berdasarkan kesepakatan bersama serta peraturan yang mengatur tentang pekerja
kontrak tanpa ada tekanan dan / atau paksaan dari pihak manapun.
2. Saya telah mengerti dan memahami bahwa saya tidak dimaksudkan untuk
dijadikan / di angkat sebagai pekerja Organik PT PKSS (tidak diangkat menjadi
pekerja sementara / tetap).
3. Saya tidak akan menuntut segala hal yang berada di luar ketentuan yang telah
diatur dan di tetapkan di dalam perjanjian kontrak kerja maupun yang diatur dan
di tetapkan dalam peraturan yang berlaku bagi pekerja kontrak PT PKSS.
4. Saya akan senantiasa mematuhi segala hal yang telah diatur dan diperjanjikan
dalam perjanjian kontrak kerja maupun yang diatur dalam peraturan yang berlaku
bagi pekerja kontrak PT PKSS.
5. Apabila terjadi penyimpangan / pelanggaran yang saya lakukan tehadap ketentuan
tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi / hukuman / putusan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku bagi pekerja kontrak PT PKSS.

Berita acara ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya dan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dengan perjanjian
kontrak kerja No. B ……. – BIS / …… / 20…… tanggal ……………..………….. serta di tanda tangani
oleh saya dengan pihak PT PKSS yang memberikan penjelasan.
 No. Dokumen PKSS/F-SMT/BIS/02-03
No. Revisi 00
DATA PEKERJA
Tanggal Terbit 1 September 2014

PT PRIMA KARYA SARANA SEJAHTERA Halaman 6 dari 6

Di buat dan di tanda tangani di :

………………………….

Pada tanggal : …………….

……………

Yang memberikan penjelasan Yang menerima penjelasan

…………..………………… ………………………………….

Mengetahui

………..……….…………………